Сенсорная алалия

Сенсорная (импрессивная) алалия — одно из наиболее сложных и спорных нарушений речевого развития у детей. Данная статья представляет собой подробное содержание двух научно-методических презентаций, подготовленных кандидатом педагогических наук, доцентом О.В. Елецкой, и посвящённых клинико-педагогической диагностике и коррекции сенсорной алалии. Материал основан исключительно на информации, содержащейся в предоставленных файлах, без добавления внешних источников или интерпретаций.

1. Понятие и классификация алалии

Алалия определяется как отсутствие или недоразвитие речи вследствие органического поражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или раннем периоде развития ребенка.

Согласно клинико-педагогической классификации нарушений речи, алалия относится к расстройствам устной речи и подразделяется на:

• Импрессивную (сенсорную) — нарушение понимания речи.
• Экспрессивную (моторную) — нарушение произносительной стороны речи.

Сенсорная алалия соответствует МКБ-10 F.80.2 — «Нарушение рецептивной речи» и характеризуется недоразвитием импрессивной речи, при котором происходит разрыв между смыслом и звуковой оболочкой слов. У ребенка нарушается понимание речи окружающих, несмотря на сохранность слуха и потенциала к развитию активной речи.

2. История изучения сенсорной алалии

• В конце XIX века впервые была описана форма речевой патологии — задержка развития речи у слышащего ребенка без олигофрении.
• В последующем это состояние получило названия: идиопатическая алалия, слухонемота, врожденная афазия, афазия развития (developmental aphasia).
• В отечественной литературе утвердился термин «алалия», в зарубежной — «афазия развития».

3. Проблема существования сенсорной алалии

Существуют разные точки зрения:

• Некоторые исследователи отрицают существование сенсорной алалии, считая, что диагноз ставится без достаточных оснований.
• Другие (включая Н.Н. Трауготт) утверждают, что сенсорная алалия — относительно распространённое, но трудно диагностируемое нарушение, возникающее из-за сложности дифференциации с тугоухостью.

4. Локализация поражения мозга

• Точная локализация поражения при сенсорной алалии не выяснена.
• Предполагалось поражение зоны Вернике, однако достоверных неврологических и патологоанатомических данных нет.
• Патология речевого развития может возникнуть только при билатеральном поражении мозга, что связано с высокой компенсаторной способностью детского мозга.

5. Этиология сенсорной алалии

Причины могут включать:

• Отклонения в развитии, недоразвитие (агенез или гипогенез) или заболевания определённых отделов мозга.
• Наследственное отягощение, наследственно обусловленное медленное созревание мозга.
• Пренатальные, послеродовые инфекции или интоксикации.
• Родовые и послеродовые травмы с кровоизлияниями.
• Врождённые сосудистые заболевания, резус-фактор, мозговая аноксия, эритробластоз плода.

6. Слух при сенсорной алалии

Традиционное представление

• Сенсорная алалия диагностируется только у детей с нормальной слуховой чувствительностью.
• Это мнение основано на аналогии с сенсорной афазией у взрослых.

Реальность клинических наблюдений

• Большинство исследователей выявили особенности нарушений слуховой функции, не связанные с понижением остроты слуха.
• Оценка слуха затруднена из-за непостоянства реакций на звуковые раздражители:
  • Ребёнок то слышит, то не слышит один и тот же звук.
  • Реагирует на тихие звуки, но не реагирует на громкие.
  • Реакции могут исчезать при увеличении интенсивности звука.

Нарушения слухового внимания

• Главное препятствие для диагностики — нарушение слухового внимания.
• Дети:
  • Не обращают внимания на звуки.
  • Быстро отвлекаются.
  • Перестают слушать.
  • Внимание к звукам быстро истощается.
• Э. Фрёшельс (1932) описал это как «звуки скользят мимо ребенка».

Гиперакузия

• Повышенная чувствительность к незначимым звукам (шуршание, скрип), на которые дети реагируют болезненно.

Слуховая память

• Объём слуховой памяти мал.
• Запоминание кратковременно.
• Штраус (1954): дети с сенсорной алалией узнавали не более 50% бытовых звуков, в то время как дети без речевых нарушений — до 100%.

Локализация источника звука

• Арнольд, Люксингер (1958, 1960): дети не могут определить, откуда идёт звук, что нарушает слуховое внимание.

Гипотеза «Фигура и фон»

• Ребёнок не способен выделить речевой звук из общего звукового фона.
• Не может структурировать слуховое поле.
• Все звуки для него одинаково значимы.

7. Замыкательная акупатия

• Непостоянство реакций на звуки — следствие неполноценности коркового отдела слухового анализатора.
• Затруднено образование и устойчивость условных рефлексов на звуки.
• Условные реакции тормозятся при изменении интенсивности звука.
• Реакции зависят от длительности звучания: у детей с СА реакция формируется только на звук, в 10 раз длиннее, чем у здоровых детей.
• Устойчивость реакции выше при повторном предъявлении звука.

8. Нарушение ассоциаций и классификации звуков

• Нарушена способность связывать звуковые и зрительные раздражители (Wilson et al., 1960).
• Особенно трудно различать звуки короткой длительности (0,3 сек).
• Нарушена способность классифицировать и анализировать последовательно предъявляемые звуки (Lowe, Campbell, 1965). Дети справляются только при увеличении интервала между звуками.

9. Снижение слуха при сенсорной алалии

• Снижение слуха при СА возможно и не исключает диагноз.
• Типы снижения:
  • На высокие частоты.
  • Постепенное повышение порогов от низких к высоким.
  • Равномерное снижение.
  • U-образная аудиограмма (наибольшее снижение — в средних частотах).
• Н.Н. Трауготт предлагает ставить диагноз СА, если ребёнок воспринимает шепот на расстоянии.

10. Речь детей с сенсорной алалией

Импрессивная речь (понимание)

• Понимание речи обычно отсутствует до начала обучения.
• Возможны «случайные» адекватные реакции.
• Специфическое затруднение в понимании предложений: ребёнок воспринимает только одно слово из двух.
• Инертность, персеверации ранее услышанных слов.
• Усвоенные слова теряют значение при смене обстановки.

Экспрессивная речь

• Характеризуется:
  • Полисемантизмом — одним словом называют разные объекты.
  • Идиоглоссией — употребление «собственных слов».
  • Высокой речевой активностью при ограниченном словаре.

11. Связь с интеллектуальными нарушениями

Существуют три точки зрения:

1. Для постановки диагноза СА необходимо убедиться в наличии достаточного интеллекта.
2. СА может возникнуть только у умственно неполноценного ребёнка.
3. СА может сочетаться с олигофренией — такая форма должна быть выделена в отдельную группу.

12. Нарушения поведения

• Повышенная эмоциональная возбудимость.
• Двигательное беспокойство.
• Расстройства внимания, выходящие за пределы слуховой сферы.

13. Диагностика и дифференциация

Аудиологический скрининг

• Проводится с рождения.
• Методы: электрокорковая аудиометрия, КСВП (коротколатентные слуховые вызванные потенциалы).
• Приказ Минздрава №108 от 23.03.96 обязывает проводить скрининг новорождённых.

Группы риска по нарушениям слуха

• Инфекции беременных (краснуха, герпес).
• Недоношенность.
• Билирубиновая энцефалопатия.
• Отоларингологические заболевания.
• Наследственность.

Методы диагностики слуха

• Психолого-педагогическая диагностика (по Шматко, Пелымской, 1995): использование барабана, дудки, погремушки с формированием зрительной реакции.
• «Гороховая методика» (по Калмыковой, 1998): три коробочки с разной интенсивностью шума (горох — 70–80 дБ, гречка — 50–60 дБ, манка — 30–40 дБ).
• Игровая тональная и речевая аудиометрия.
• Тимпанометрия — для дифференциации кондуктивной и нейросенсорной тугоухости.

Дифференциальная диагностика

• Т.Г. Визель (2005): дети с сенсорной алалией слышат речь, но не различают её единицы, не понимают значения — аналогично восприятию иностранного языка.

14. Прогноз

• Зависит от:
  • Состояния слуховой чувствительности.
  • Своевременности начала обучения.
• Чем выше острота слуха и чем раньше начато обучение — тем благоприятнее прогноз.

15. Цель и задачи коррекционной работы

Основная цель

• Научить ребёнка слушать, сделать звуковые раздражители значимыми, особенно речевые.

Основные задачи

• Пробуждение интереса к звукам.
• Развитие потребности подражать.
• Дифференциация речевых и неречевых звуков.

16. Направления логопедического воздействия

1. Формирование психофизиологической основы речи.
2. Развитие произвольного внимания, работоспособности, памяти.
3. Развитие фонематического восприятия.
4. Расширение словаря.
5. Формирование грамматического строя и связной речи.
6. Обучение грамоте.

17. Организация звукового и речевого режима

• Щадящий звуковой режим:
  • Исключение радио, телевизора, компьютера.
  • Ограничение речевых и неречевых сигналов.
  • Часы и дни отдыха.
• Ситуация зрительного голода (по Фрёшельсу):
  • На начальных этапах — ограничение зрительных стимулов (игрушки, картинки), чтобы повысить интерес к звукам.

18. Методики коррекции

По Т.Г. Визель

• Работа по двум направлениям:
  1. Растормаживание речевой функции правого полушария.
  2. Осуществление левополушарного контроля над структурными единицами языка.
• Алгоритм компенсации включает формирование ассоциативных связей между различными зонами мозга (зрительные, постцентральные, премоторные, височные области).

По В.К. Орфинской (1969)

• Построение дифференцированной методики на основе лингвистической классификации форм алалии.
• Работа над преодолением артикуляционной апраксии, слуховой агнозии.
• Формирование фонематической и грамматической систем.

По Т.П. Горюновой (1969)

• Развитие слуховой памяти и внимания.
• Использование звукоподражания.
• Демонстрация артикуляции.
• Работа над пониманием слов-действий («Дай!», «Иди!»).
• Формирование логических и тематических групп слов.
• Перевод словаря из пассивного в активный.

По Захаровой О.А. (2012)

• Упреждающее воздействие на нарушенную речевую и психоречевую предпосылку:
  1. Кинестетические ощущения артикуляции.
  2. Эфферентация речи.
  3. Фонематическое восприятие.
  4. Слухоречевая память.
  5. Зрительно-пространственный гнозис.

19. Медикаментозное лечение

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС)

• Неинвазивный метод стимуляции коры мозга.
• У детей с сенсорной алалией:
  • Появляется реакция на оклик.
  • Повышается интерес к окружающему.
  • Улучшается контакт с окружающими.

Нейромидин (Ипидакрин)

• Действие: ингибирование холинэстеразы, блокировка калиевой проницаемости мембраны.
• Показан при гипотонии мышц, отсутствии эпиактивности, синдроме гиперактивности.
• Курс — не менее 4 недель, 3–4 курса в год.
• Эффект: улучшение моторики, познавательных процессов, речи, эмоциональной регуляции.

Ноотропы (Энцефабол)

• Энцефабол показал эффективность в лечении отставания речевого развития.
• В исследовании у детей 3–5 лет:
  • Увеличение активного словаря.
  • Увеличение числа слогов и фраз.
  • Улучшение структуры речи.

20. Метод Томатиса (1957)

• Основан на влиянии звуков высокой частоты на психику.
• Используется музыка Моцарта и григорианское пение.
• Принцип: «Электронное ухо» фильтрует частоты:
  • Низкие — воздействуют на вестибулярный аппарат.
  • Средние — на зоны речевого восприятия.
  • Высокие — на кору и подкорку (эмоциональная сфера).
• Тест аудио-психо-фонологии определяет проблемные частоты.
• Терапия проходит в 3 этапа:
  1. Знакомство с музыкой.
  2. Чтение мамой в ритме музыки.
  3. Проигрывание записанного и отфильтрованного голоса матери (онтогенетическое «перерождение уха»).

Заключение

Сенсорная алалия — сложное, многогранное нарушение, требующее комплексного подхода к диагностике и коррекции. Успешное восстановление речи возможно только при раннем выявлении, дифференцированной диагностике, учёте нейропсихологических и слуховых особенностей, а также систематической коррекционной работе, включающей логопедические, медикаментозные и нейростимулирующие методы.

Рекомендуемая литература

• Трауготт Н.Н. Как помочь детям, которые плохо говорят. – СПб., 1994.
• Левина Р.Е. Основы теории и практики логопедии. – М., 1968.
• Логопедия: Учебник / Под ред. Л.С. Волковой, С.Н. Шаховской. – М., 1998.
• Беккер К.-П., Совак М. Логопедия. – М., 1981.
• И др.

Статья подготовлена на основе материалов к.п.н., доц. О.В. Елецкой.