ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ
ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Беспокойства, страхи и печаль часто группируются вместе, во многих случаях наряду с соматическими жалобами. Учитывая столь значительное перекрывание, детей с социально инвалидизирующими страхами, беспокойствами и печалью обычно «сваливали» в относительно широкую категорию эмоциональные расстройства детского возраста. Последние 15-20 лет более влиятельными были «расщепители», очертившие большое количество специфических тревожных и депрессивных расстройств, включенных в МКБ-10 и DSM-IV. Эта попытка увеличить диагностическую точность имеет свои недостатки. Некоторые дети не подходят полностью ни к одному набору операциональных диагностических критериев, тогда как другие дети с широкой симптоматологией одновременно соответствуют нескольким обозначениям.
Эпидемиология
Примерно у 4-8% детей и подростков имеются клинически выраженные тревожные расстройства, которые причиняют существенное страдание или заметно мешают каждодневной жизни. Это делает тревожные расстройства второй наиболее распространенной группой детских психических расстройств (уступает только поведенческим расстройствам и опережает гиперактивность и депрессивные расстройства). В сообществе на каждого ребенка с тревожным расстройством приходится несколько детей с множественными страхами или беспокойствами, которые не классифицируют как расстройство, потому что у этих детей симптомы не приводят к большим страданиям или социальным нарушениям. Влияние на распространенность пола и возраста разнится от одного тревожного расстройства к другому.
Причинность
Тревожные расстройства распространяются в семьях: у пораженных родителей более вероятно будут поражены и дети, и наоборот. Близнецовые исследования предоставили предварительные данные в пользу умеренной наследуемости, хотя неясно, наследуется ли повышенный риск конкретного тревожного расстройства или более широкая подверженность тревоге в целом (или даже эмоциональным расстройствам в целом, включая заодно с тревогой и депрессию). Транс-миссия от родителя к ребенку посредством обучения и моделирования также может иметь существенное значение.
Катастрофические, но редкие события жизни, несомненно, существенны для посттравматического стрессового расстройства. Другие тревожные расстройства также могут иметь отношение негативным событиям жизни, включая такие относительно распространенные переживания, как окончательный разрыв с лучшим другом, период финансовых затруднений вследствие родительской безработицы или переживание разделения и развода родителей. С одним таким событием дети могут справиться, но когда несколько таких событий объединяются или следуют бы-строй чередой, может возникнуть эмоциональное расстройство, и это подчеркивает, как важно думать о совокупном влиянии жизненного опыта.
Во многих теориях предполагается, что тревога обусловлена переживанием угрозы (тогда как депрессия обусловлена переживанием потери). Согласно влиятельной формулировке Боулби, основанной на теории привязанности , тревога – и особенно тревога в связи с разлукой - часто возникает в результате угрожающих или действительных разлук с ключевыми фигурами привязанности (например, когда родители, наказывают своих детей, угрожая их прогнать). Психодинамические теории формулируют угрозу с точки зрения внутрипсихических конфликтов.
Классическое обусловливание потенциально может объяснить, каким способом ранее ней-тральные стимулы, связываясь с пугающим переживанием, сами начинают вызывать страх. Теория инструментального обусловливания предсказывает последующее избегание этих стимулов (тем самым блокируя возможность для естественного воздействия и угашения страха). Темперамент, по-видимому, также имеет значение. Проспективные исследования показывают, что у младенцев и ходунков-ползунков, темперамент которых отличается застенчивостью и торможением, повышен риск возникновения тревожных расстройств в более позднем детстве.
Прогноз
Тревожные расстройства не столь вероятно продолжаются во взрослой жизни, как поведенческие расстройства, но их, несомненно, не следует отбрасывать как неминуемо преходящие. Проспективные исследования показывают, что у меньшей, но значительной части детей и подростков с тревожными расстройствами будет, по меньшей мере, одно тревожное расстройство во взрослой жизни, а у других разовьются депрессивные расстройства. Ретроспективные исследования также показывают, что значительная часть взрослых с тревожными или депрессивными расстройствами ранее перенесли тревожные расстройства детского возраста.
РАЗНОВИДНОСТИ ТРЕВОЖНОГО РАССТРОЙСТВА:
Три наиболее распространенных тревожных расстройства - специфические фобии, тревожное расстройство в связи с разлукой и генерализованное тревожное расстройство. Реже встречаются избегающее расстройство и паническое расстройство, а также посттравматическое стрессовое расстройство.
- Специфические фобии
Характерные признаки
Специфические страхи ограниченных стимулов в детстве встречаются очень часто, причем разные страхи достигают пика в разном возрасте, например, страх животных достигает пика в возрасте от двух до четырех лет, страх темноты или воображаемых существ – от четырех до шести, а страх смерти или войны особенно распространен в подростковом возрасте. Чтобы быть классифицированным как специфическая фобия, страх должен приводить либо к существенному страданию, либо к избеганию, которое в значительной степени мешает каждодневной жизни ребенка. Например, страх собак в детстве встречается часто, но основания для диагноза фобии имеются только если ребенок часто испытывает интенсивный и продолжительный страх или если избегание ребенком собак ведет к выраженным социальным ограничениям, например отказу ходить играть в парк или отказу ходить в гости к друзьям, если у них есть собаки. Фобии по определению должны представлять необоснованные или чрезмерные страхи, но детям может недоставать когнитивной зрелости, чтобы осознать иррациональную природу своих собственных страхов.
Эпидемиология
Тяжелые специфические фобии поражают около 1% детей и подростков. Во всех возрастах девочки чаще сообщают о страхах, чем мальчики, но тяжелые специфические фобии у девочек встречаются лишь немного чаще. Сходным образом, хотя младшие дети чаще сообщают о страхах, чем подростки, тяжелые специфические фобии у детей встречаются лишь немного чаще, чем у подростков.
Десенситизация, управление сопряженными событиями и когнитивные методики, - все это полезно. При лечении младших детей чрезвычайно ценно привлекать родителей в качестве со-психотерапевтов. Например, можно обучить родителей в качестве «домашнего задания» между сеансами формального лечения предъявлять ступенчатое воздействие, корректируя шаг воздействия, так чтобы ребенок мог справиться. Подростки со специфическими фобиями более способны справиться со своим собственным «домашним заданием», но и в этом возрасте активное участие родителей, как правило, тоже помогает.
Течение
Несмотря на то, что легкие страхи часто преходящие, истинные фобии, особенно тяжелые, более вероятно будут устойчивы и могут продолжаться во взрослом возрасте.
- Тревожное расстройство в связи с разлукой
Тревога по поводу разлуки с родителями и другими главными фигурами привязанности обычно возникает в возрасте около шести месяцев, остается выраженной в дошкольные годы, а впоследствии убывает по мере того, как ребенок приобретает способность держать «в уме» фигуры привязанности и предоставляемую ими безопасность, даже когда они не присутствуют физически. Тревожное расстройство в связи с разлукой диагностируют, когда интенсивность тревоги в связи с разлукой не соответствует развитию и приводит к существенной социальной неспособности, например к отказу ходить в школу. Критерии МКБ-10 включают раннее начало (в возрасте до 6 лет), тогда как критерии DSM-IV позволяют поставить диагноз в том случае, если симптомы появились до 18 лет.
Причинность
Могут иметь значение и конституциональные факторы, и семейная среда. Следующие стили родительского взаимодействия могут вносить вклад: моделирование избегающего или тревожного поведения через сверхзащиту; вызывание тревоги через жесткую практику воспитания, которая может включать угрозы оставить ребенка; и неспособность успешно успокаивать детей, когда они действительно становятся тревожными.
Характерные признаки
Пораженные дети безосновательно беспокоятся, что с их родителями что-нибудь случится, или что они уйдут и не вернутся. Они также беспокоятся о себе: боятся потеряться, что их украдут, поместят в больницу или что какая-нибудь другая беда разлучит их с родителями. Эти беспо-койства могут возникать и как темы повторяющихся ночных кошмаров. Дети обычно прилипчи-вы, даже у себя дома, например, следуют за родителем из комнаты в комнату. Возможны неже-лание или отказ посещать школу, спать в одиночестве или спать вне дома. Разлуки или их пред-чувствие могут приводить к мольбам, вспышкам гнева и слезам, а могут приводить и к чисто физическим жалобам - головным болям, болям в животе, тошноте.
Эпидемиология
Тревожное расстройство в связи с разлукой поражает около 1-2% молодых людей, у детей до пубертатного возраста встречается чаще, чем у подростков, и поражает примерно одинаковое количество лиц мужского и женского пола.
Оперантные методики (такие, как звездные карты или управление сопряженными событиями) могут быть использованы для того, чтобы изменить баланс между вознаграждениями и ограничениями, способствующий не расставанию, а прилипанию. Может быть полезно ступенчатое воздействие – все более и более трудные разлуки. Может быть уместна когнитивная терапия, обучающая ребенка самоутверждениям, способствующим совладанию. Иногда прилипчивость ребенка усиливается собственной потребностью родителей быть рядом с ребенком, собственными тревогами родителей или же тем, что родители недооценивают возможности своего ребенка независимости – на эти проблемы может быть направлена работа с родителями или семьей в целом. Можно побуждать родителей предпринять практические шаги для того, чтобы их ребенок чувствовал себя более уверенно, например давать соответствующее предупреждение и разъяснение перед тем, как оставить ребенка с приходящей няней. Нет убедительных доказательств того, что помогают трициклические антидепрессанты или бензодиазепины. Имеются ограниченные данные о том, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) дают симптоматическое облегчение, но нет доказательств того, что это улучшение сохраняется после прекращения медикаментозного лечения.
Течение
Некоторые дети хронически испытывают некоторый уровень тревоги в связи с разлукой, перемежающийся приступами обострения, например спровоцированными болезнью родителя или сменой школы. С годами тревоги по поводу разлуки могут смениться более широким рядом тревог, более типичных для генерализованного тревожного расстройства. Имеется ли непрерывность по отношению к агорафобии или паническому расстройству - неясно.
- Генерализованное тревожное расстройство
DSM-IV критерии генерализованного тревожного расстройства взрослых слегка модифицированы для использования у детей, при этом требуется меньше соматических симптомов. И хотя согласно критериям генерализованного тревожного расстройства по МКБ-10 требуется относительно большое количество соматических симптомов, сходным образом для использования у детей и подростков там предусмотрен альтернативный набор критериев, согласно которым требуется меньше соматических симптомов.
Характерные признаки
Дети и подростки с генерализованным тревожным расстройством отличаются выраженным и устойчивым беспокойством, причем их тревоги не сосредоточены постоянно на каком-то одном предмете или ситуации. Типичные беспокойства сосредоточены на будущем, на поведении в прошлом и на собственной состоятельности и внешности. Эти беспокойства обычно сопровождаются напряжением, невозможностью расслабиться, смущением, потребностью в частом ободрении и соматическими жалобами, такими как головные боли и боли в животе. Симптомы должны вызывать клинически выраженные страдания или социальные нарушения.
Эпидемиология
Поражены примерно 1-2% молодых людей, при этом у подростков частота существенно выше, чем у детей до пубертатного возраста, а у лиц женского пола – лишь немного выше, чем у лиц мужского. Многие дети с генерализованным тревожным расстройством также соответствуют критериям других диагнозов по DSM-IV и МКБ-10, особенно относящимся к тревоге в связи с разлукой, депрессии и специфическим фобиям.
Лечение
Часто возможно заручиться помощью родителей и учителей, чтобы в жизни молодого человека было меньше стрессов, которых можно избежать. Может быть также полезно научить молодого человека (а возможно и остальных членов семьи) когнитивно-поведенческим стратегиям управления оставшимися тревогами. Нет веских доказательств в пользу медикаментозного лечения, хотя клинический опыт и ограниченные исследовательские данные позволяют полагать, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) могут уменьшать симптомы на время приема препаратов. На сегодняшний день наиболее обещающим в долгосрочной перспективе подходом представляется сочетание когнитивно-поведенческих подходов со снижением стресса.
Течение
Расстройство часто длится годами и может продолжаться во взрослой жизни, иногда осложняясь депрессией.
- Социальное тревожное расстройство детского возраста
У этого диагноза по МКБ-10 нет точного аналога в DSM-IV, хотя в DSM-III-R была эквивалентная категория, названная «избегающим расстройством». Это заболевание можно рассматривать как чрезмерное усиление и несоответствующую устойчивость нормального периода тревоги, связанной с незнакомыми людьми (которая у обычных детей, как правило, выражена до возраста 30 месяцев). У пораженных детей хорошие социальные отношения с членами семьи и другими знакомыми индивидуумами, но они обнаруживают выраженное избегание контактов с незнакомыми людьми, приводящее к социальным нарушениям (например, во взаимоотношениях со сверстниками). Застенчивость и социальные нарушения могут остаться и в подростковом возрасте, а могут самопроизвольно улучшиться. Неясно, насколько полезно считать, что у этих детей в отличие от чрезвычайно застенчивой личности имеется тревожное расстройство. На практике многие пораженные дети соответствуют критериям других тревожных расстройств, чаще всего генерализованного тревожного расстройства. И хотя социальное тревожное расстройство, несомненно, не точно такое же заболевание как социальная фобия (последняя обычно начинается в позднем отрочестве и включает страх публичного рассмотрения и унижения), социальная фобия может возникнуть на фоне длительно существующих застенчивости и торможения детского возраста. Это позволяет полагать, что социальное тревожное расстройство иногда может развиться в более типичную социальную фобию. Взаимоотношения с избегающим расстройством личности во взрослом возрасте неизвестны.
- Паническое расстройство
Ключевой признак панического расстройства, которое может сопровождаться агорафобией, а может и не сопровождаться, - наличие отдельных панических атак (приступов), по меньшей мере, некоторые из которых возникают неожиданно, без кого-либо очевидного кристаллизатора. Пик появления симптомов приходится на возраст 15-19 лет. У детей до пубертатного возраста панические атаки редки или вообще не бывают. Во время приступа индивидуум испытывает интенсивный страх надвигающейся опасности, бедствия или смерти, сопровождающийся смесью соматических симптомов, таких как потливость, сильное сердцебиение и гипервентиляция. Варианты лечения включают трициклические антидепрессанты и когнитивную терапию.
ДЕПРЕССИЯ
Термин депрессия может относиться к одиночному симптому, совокупности симптомов или расстройству.
Депрессия как одиночный симптом
Эпидемиологические исследования показывают, что многие дети несчастны. В исследованиях на острове Уайт среди 10-летних детей примерно 10% были несчастны, по мнению их родителей, и более 40% 14-летних были несчастны согласно собственным отчетам (при этом на интервью почти 15% были отчетливо грустными). Среди детей с психическими расстройствами симптом печали встречается еще чаще (распространен как среди детей с расстройствами поведения, так и среди детей с эмоциональными расстройствами). Отличается ли симптом депрессии от обычной грусти качественно или лишь количественно – неясно. Возможные признаки, разграничивающие нормальную грусть и ненормальную депрессию, включают тяжесть, устойчивость и качество настроения, т.е. ребенок описывает настроение как качественно отличное от обычной грусти.
Депрессия как совокупность симптомов
У детей, как и у взрослых, симптом депрессии иногда является частью более широкой констелляции аффективных, когнитивных и поведенческих симптомов. Сопутствующие симптомы включают: снижение или потерю способности испытывать удовольствие (агедония); низкую самооценку; самообвинение; чувство вины, беспомощность; безнадежность; суицидальные мысли и действия; потерю энергии; плохую концентрацию внимания; беспокойность; а также изменения аппетита, веса и сна. Совокупность симптомов депрессии - не всегда ненормальна; например она входит в состав нормального горя.
Депрессия как расстройство
Когда следует ребенка с совокупностью симптомов депрессии отнести к страдающим от депрессивного расстройства? За последние два десятилетия критерии стали менее строгими, в результате частота диагностированной депрессии разительно возросла. И DSM-IV и исследовательская версия МКБ-10 указывают, что для того, чтобы составить депрессивный эпизод, симптомы должны длиться, по меньшей мере, две недели, а ключевые симптомы должны присутствовать большую часть дня в течение большинства этих дней. Некоторые определения устанавливают, что расстройство имеется только тогда, когда депрессивные симптомы приводят к социальной неспособности, а также к страданию; преимущество этого дополнительного критерия - в том, что заостряются различия между нормальностью и ненормальностью, а недостаток – в том, что исключаются дети, которым удается продолжать свою каждодневную жизнь, хотя депрессивные симптомы причиняют им много страданий. У некоторых детей, полностью не соответствующих диагностическим критериям депрессивного расстройства, действительно имеются депрессивные симптомы - как часть относительно недифференцированного эмоционального расстройства, которое также включает симптомы тревоги, боязливость и обсессивность, - такие дети встречаются часто, но с ними не очень хорошо справляются современные диагностические системы. Условились, что депрессивные расстройства не диагностируют, если ребенок, помимо этого, соответствует критериям шизофрении.
Признаки депрессии в разном возрасте
Дети до пяти лет, разлученные со своими фигурами привязанности, часто проходят через стадию отчаяния, однако неясно, эквивалентно ли это отчаяние депрессии. Однако примерно с восьмилетнего возраста некоторые дети действительно испытывают депрессивные расстройства, феноменологически очень похожие на депрессивные расстройства взрослых. Это сходство дает возможность диагностировать депрессивные расстройства детского возраста, используя не-модифицированные (или лишь слегка модифицированные) критерии для взрослых. Нарушение сна и аппетита, по-видимому, встречаются реже, чем у взрослых. Чувства вины и безнадежности у депрессивных детей, вероятно, встречаются реже, чем у депрессивных подростков и взрослых (возможно, отражая когнитивную изощренность, необходимую для того, чтобы ощущать вину или безнадежность). Суицидальные планы у депрессивных детей обычно менее летальны, чем у депрессивных подростков или взрослых: например они пытаются утонуть, держа в ванне голову под водой. Констелляции депрессивных симптомов в детстве могут включать отказ или нежелание посещать школу, раздражительность, боли в животе и головную боль. На самом деле всегда следует спрашивать о соматических жалобах; они, вероятно, скорее правило, чем исключение, и не просто следствие сопутствующей тревоги.
Депрессивные эквиваленты
Высказано предположение, что многие детские психические расстройства в диапазоне от энуреза до расстройства поведения являются детскими эквивалентами депрессии взрослых, даже если дети не кажутся несчастными. В пользу этой точки зрения нет достаточных доказательств, в отсутствие отчетливых аффективных симптомов не следует диагностировать депрессию у детей.
Эпидемиология
В исследовании на острове Уайт депрессия обнаружена у 0,2% 10-летних и 2% 14-летних. В последних исследованиях сообщается о большей распространенности: тяжелые депрессивные эпизоды когда-либо имели до 1% детей, не достигших пубертатного возраста, и примерно 1-5% подростков. Подъем в подростковом возрасте, по-видимому, более тесно связан с уровнем полового созревания, чем с хронологическим возрастом. Исследования, основывающиеся главным образом на данных информантов (родителей и учителей), показывают более низкую частоту депрессии, чем исследования, основывающиеся главным образом на самоотчетах детей и подростков. Остается неясным долгосрочное значение внутренней печали, незаметной для родителей и учителей. Преобладание женского пола, наблюдаемое при депрессии взрослых, выражено начиная со среднего или позднего подросткового возраста; до пубертатного возраста соотношение полов 1:1, и даже может быть преобладание мужского пола. Предполагалась связь с социальным неблагополучием, но имеющиеся данные противоречивы. Данные последних десятилетий свидетельствуют о том, что распространенность депрессии детского возраста возросла, а средний возраст начала - уменьшился. Вероятно, это отражает реальные тенденции, а не то, что улучшилось выявление или диагностические критерии стали менее строгими.
Классификация
У детей и подростков с достаточно устойчивыми депрессивными симптомами для того, чтобы соответствовать критериям депрессивного эпизода, может быть поставлен один из нескольких диагнозов, в зависимости от того, сколько у них было эпизодов, и были ли у них также какие-либо маниакальные, гипоманиакальные или смешанные эпизоды. Так, дети с двумя и более тяжелыми депрессивными эпизодами, но без маниакальных, гипоманиакальных или смешанных эпизодов по DSM-IV могут быть отнесены к имеющим тяжелое рекуррентное депрессивное расстройство. Дети с меньшей симптоматологией могут соответствовать диагностическим критериям дистимии или расстройства адаптации с депрессивным настроением. Дистимия включает легкие хронические симптомы в течение, по меньшей мере, одного года (в отличие от двух лет, поставленных условием для взрослых). Расстройство адаптации может быть диагностировано, если симптомы возникают вскоре после идентифицируемого стрессора: в пределах одного месяца, согласно МКБ-10, и в пределах трех месяцев, согласно DSM-IV, - и после стрессора держатся не дольше, чем шесть месяцев.
Сопутствующие признаки
- Коморбидность. В эпидемиологических выборках более чем у 50% депрессивных детей имеется, по меньшей мере, еще одно психическое расстройство (обычно тревога или поведенческое расстройство), а в клинических выборках распространенность коморбидности часто еще выше.
- Трудности в дружеских отношениях часто встречаются во время депрессивных эпизодов и могут им предшествовать (а возможно, что и провоцировать эти эпизоды).
- Биологические признаки. Исследования сна не указывают систематически на такого рода аномалии, какие описаны у взрослых (но они также менее выражены и у молодых взрослых). Были описаны повышенный ночной уровень кортизола и сниженная способность к супрессии под воздействием экзогенного дексаметазона, но такого рода изменения можно также видеть и при других детских психических расстройствах или после действия разнообразных стрессов.
Дифференциальный диагноз
- Нормальная грусть, в т.ч. грусть при нормальной реакции на тяжелую утрату (хотя DSM-IV разрешает диагностировать депрессивный эпизод, если совокупность депрессивных симптомов после серьезной тяжелой утраты длится более двух месяцев или особенно тяжелая, например с суицидальным мышлением, психотическими симптомами или выраженными функциональными нарушениями).
- Печаль как один из признаков другого психического расстройства, без дополнительных аффективных, когнитивных и поведенческих признаков, необходимых для диагноза истинного депрессивного расстройства (но при этом остерегайтесь противоположной опасности – гиподиагностики коморбидной депрессии у детей с другими расстройствами).
Причинность
Депрессия распространяется в семьях. У депрессивных детей чаще, чем у детей с другими психическими расстройствами, родители и сиблинги сами страдают депрессией. И, напротив, у родителей с депрессией с большей вероятностью будут депрессивные дети. Относительная важность генетической и средовой передачи точно не известна: близнецовые исследования указывают на умеренную наследуемость, но это не подтвердилось в исследованиях приемных детей. Имеются предварительные данные о возможном взаимодействии генов со средой: генетический груз депрессии иногда может действовать, увеличивая уязвимость молодого человека по отношению к негативным событиям жизни.
Лечение
Семейную терапию, взаимодействие со школой и поддерживающую индивидуальную терапию обычно используют для того, чтобы изменить факторы, предположительно способствующие высокому уровню стресса. Это меры «здравого смысла» в равной мере обоснованны и у детей с широкими эмоциональными расстройствами с депрессивными компонентами. Возрастает интерес к когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и межличностной терапии (МЛТ). Когнитивный компонент КПТ предназначен для того, чтобы изменить негативное познание, улучшить самооценку и усилить навыки совладания. Поведенческий компонент представляется столь же важным, как и когнитивный, он предназначен для того, что-бы увеличить участие молодого человека в нормальных и стоящих занятиях. Могут быть также предложены тренинг социальных навыков и коррекционная помощь при специфических проблемах с обучением. И хотя такого рода психосоциальные вмешательства кажутся осмысленными, их только начинают подвергать оценке в проведенных должным образом испытаниях, для того чтобы провести различие между естественной ремиссией, неспецифическими эффектами «плацебо» и эффектами от специфического лечения. Начальные результаты действительно указывают на некоторые специфические эффекты. Метаанализ шести рандомизированных испытаний КПТ у молодых людей с клиническим диагнозом депрессии показал, что при КПТ улучшение было примерно в два раза более вероятно, чем при релаксационной терапии, и у тех, кто остался в списке ожидания. Сходным образом одно рандомизированное испытание МЛТ показало ее существенное преимущество перед неспецифическим консультированием. В противоположность этому, в четырех рандомизированных испытаниях семейной терапии не удалось продемонстрировать достоверного результата.
Роль медикаментозного лечения спорна. Метаанализы контролируемых двойных слепых испытаний трициклических антидепрессантов позволяют полагать, что у детей и подростков они лишь немного лучше плацебо или не отличаются. Ограниченные данные клинических испытаний свидетельствуют в пользу применения ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), таких как флюоксетин, в этом возрастном диапазоне; но остается неясным, компенсирует ли польза возможный ущерб, такой как повышенный риск самоповреждения или суицида; рекомендации британского правительства не поддерживают применение СИОЗС, помимо флюоксетина, у депрессивных детей и подростков. И хотя некоторые клиницисты по-прежнему убеждены, что трициклические препараты могут быть эффективны при лечении тяжелой депрессии детей и подростков, если лечение препаратами кажется целесообразным, наиболее целесообразным выбором, вероятно, является флюоксетин. При биполярных расстройствах у молодых людей, литий, вероятно, также эффективен, как и у взрослых (можно также иметь в виду карбамазепин и вальпроат натрия). Резистентную депрессию иногда лечат сочетаниями различных лекарственных препаратов или электросудорожной терапией (ЭСТ) – эти методы, возможно, должны применяться только в специализированных центрах.
Как следует клиницистам вести депрессивных молодых людей при имеющейся неопределенности по поводу психологического и фармакологического лечения? При легкой депрессии часто бывает достаточно поддержки и снижения стресса. При умеренной депрессии может быть полезен трехступенчатый план: во-первых, пробуйте поддержку и снижение стресса; если это не по-может, то испробуйте КПТ или МЛТ во вторую очередь; а если и это не поможет, то, в третью очередь, пожалуй, испробуйте флюоксетин. При тяжелой депрессии может быть лучше всего с самого начала сочетать снижение стресса, КПТ (или МЛТ) и, пожалуй, флюоксетин. Госпитализация в стационар показана, когда имеются серьезная суицидальность, психотические симптомы или отказ от еды и питья. За исключением очень легкой депрессии, может быть целесообразно в течение примерно шести месяцев после симптоматической ремиссии продолжать успешное лечение (психологическое или фармакологическое), чтобы предотвратить ранний рецидив.
Прогноз
Расстройство адаптации с депрессивным настроением продолжается обычно несколько месяцев и не повторяется. Тяжелые депрессивные эпизоды часто длятся от шести до девяти месяцев и обыкновенно повторяются. Дистимия обычно длится несколько лет; у детей с дистимией высок риск тяжелых депрессивных эпизодов. У детей с «двойной депрессией» (когда тяжелые депрессивные эпизоды накладываются на дистимию) особенно вероятны повторные тяжелые эпизоды. Депрессия, возникающая в подростковом возрасте, часто сопровождается депрессией во взрослой жизни и предсказывает шестикратное увеличение частоты суицида у взрослых. Депрессия, возникающая до полового созревания, менее вероятно приводит к депрессии взрослых. И хотя «чистая» депрессия не увеличивает риск антисоциального исхода у взрослых, смесь депрессии и расстройства поведения сопровождается повышенной частотой последующей преступности.
МАНИЯ
Мания и гипомания в детстве действительно встречаются, но очень редко. Это может объясняться нейрохимической незрелостью, поскольку у детей до пубертатного возраста нет эйфорической реакции на амфетамины и родственные стимуляторы. Когда мания или гипомания все же возникает, более распространенным предъявлением может быть раздражительность, а не эйфория. Описана хроническая мания в детстве, но, может быть, это представляет просто неправильно диагностированный гиперкинез. Такая ошибка понятна, поскольку гиперкинетические дети могут проявлять множество «маниакальных» признаков, в т.ч. социальную расторможенность, бессмысленную веселость, высокий уровень энергии и наклонность рассказывать фантастические, а иногда и грандиозные истории. Мания может быть надежно диагностирована в детстве только тогда, когда симптомы имеют отчетливое начало и, несомненно, выходят за рамки пред-шествующих характеристик ребенка и многих маленьких детей быстро меняется настроение, и бывают периоды раздражительности. Сейчас, особенно в Соединенных Штатах Америки, нарастает тенденция относить таких детей к страдающим от раннего биполярного расстройства и лечить их смесью стабилизаторов настроения и нейролептиков. Доказательства в пользу такого образа действий часто неубедительны, тогда как потенциальная токсичность весьма существенна. Возрастающее осознание потребностей относительно небольшого числа биполярных детей не должно приводить к неадекватному медикаментозному лечению гораздо большей группы детей.
Первым эпизодом биполярных расстройств в подростковом возрасте, вероятно, с одинаковой частотой бывают и мания и депрессия, а впоследствии чаще встречается мания. Манию в под-ростковом возрасте обыкновенно неправильно диагностируют как шизофрению, потому что изменения настроения часто сопровождаются выраженными нарушениями в восприятии и мышлении, включая такие же бред и галлюцинации «первого ранга», какие характерны для шизофрении. Для того, чтобы контролировать острые эпизоды, обычно используют нейролептики или литий, а чтобы снизить риск рецидива – литий, карбамазепин или вальпроат натрия.
