СТРЕССОВЫЕ РАССТРОЙСТВА
Эта глава касается диагностируемых расстройств, которые возникают после отдельных тяжелых потрясений, а не повреждений, вызванных продолжительными стрессами. Типичное продолжающееся неблагополучие - проживание с родителями, которые постоянно дерутся или страдают от серьезного психического расстройства; наличие инвалидизирующего заболевания у ребенка; подвергание травле или дискриминации; а также многократно разрушенный личностный мир, например насилием или войной.
В МКБ-10 и DSM-IV описаны три расстройства, возникающие после отдельных потрясений. У посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) наиболее точно определенный профиль симптомов, которые должны присутствовать, по меньшей мере месяц; у острого стрессового расстройства профиль симптомов немного больше, но оно длится менее месяца. И то и другое – вполне понятные реакции на ужасные события, которые бы явно расстроили почти любого; главное различие между ними – в том, как долго длится реакция. Можно спросить, почему понятные реакции классифицируют как психические заболевания? Ответ отчасти заключается в чрезмерности и устойчивости психических феноменов, которые находятся за пределами обычного личного опыта и поэтому являются «ненормальными», а отчасти – в степени вызванных ими страданий и нарушений. С другой стороны, расстройство приспособления (адаптации) – непомерная реакция, более значительная, чем можно ожидать у большинства людей. Оно включает очень широкий спектр возможных симптомов, которые не настолько выражены, чтобы соответствовать критериям какого-либо специфического расстройства, и эти симптомы могут продолжаться вплоть до шести месяцев после того, как прекратилось расстраивающее событие. Тяжелая утрата явным образом исключена из расстройства приспособления и обсуждается отдельно.
Оценка
При оценке тяжести реакции ребенка, помимо интервьюирования родителей и получения сведений от учителей, решающее значение имеет разговор с самим ребенком. В прошлом с детьми часто не разговаривали, и до 1970-х годов в авторитетных учебниках по детской психиатрии утверждалось, что дети мало реагируют на острый стресс. Потом, в результате тщательной оценки эмоций, познания и поведения подвергшихся стрессу детей, картина разительно изменилась. Сейчас признается, что нужно принимать во внимание специфические ограниченные страхи, а не только общую боязливость, спросить о навязчивых мыслях и образах, а также об избегании. Дети их часто раскрывают, если спрашивать с сочувствием, и могут сказать, что они не говорили своим родителям, потому что не хотели их расстраивать. Важно также учитывать все последствия для психосоциального функционирования, заметные в дружеских отношениях и школьных занятиях. Обычные психиатрические шкалы детских симптомов, такие как SDQ (ССТ) или CBCL 10, заполненные учителями или родителями, могут не обнаружить никаких проблем у пораженных детей; более того, взрослым может показаться, что озабоченные и оцепеневшие дети особенно хорошо себя ведут. Детские опросники для самоотчетов также могут пропустить ПТСР, поскольку их общие скрининговые вопросы плохо улавливают симптомы ПТСР. Однако при специфических расспросах пораженные дети обычно способны уже с трех-летнего возраста дать ясный отчет.
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО (ПТСР)
ПТСР впервые было признано расстройством Американской Психиатрической Ассоциацией в DSM-III в 1980 году в результате опыта, накопленного с ветеранами Вьетнамской войны, которые предъявляли характерную триаду - навязчивые мысли, эмоциональное оцепенение и избегание, а также физиологическое гипервозбуждение. С тех пор все больше и больше признается, что ПТСР в определенно сходной форме возникает у детей. Оно возникает после того, как ребенок испытал бедствие или грубое насилие или был свидетелем этого, а также может возникать после сексуального или физического плохого обращения, угрожающих жизни заболеваний, медицинских процедур и автомобильных катастроф. И если бедствия встречаются редко, то физическое и сексуальное насилие – нет. Дети также часто бывают свидетелями серьезного домашнего насилия; например подсчитано, что дети являются свидетелями 10-20% убийств (большинство убийств происходит в результате домашних споров). У детей, находящихся в больнице с серьезными травмами или заболеваниями, риск тоже повышен, как и у беженцев из стран, разодранных войной. Как предел в одном исследовании с использованием критериев DSM, ПТСР обнаружили у 100% сексуально растленных детей, у 70% подвергшихся физическому насилию и у 60% вовлеченных в бедствия. Таким образом, ПТСР развивается у значимого меньшинства или даже у большинства, и эта доля тем больше, чем более шокирующей, по внешним оценкам, является травма. Во многих случаях ПТСР не распознается и не лечится. И хотя распознавать и лечить симптомы ПТСР важно, часто бывает необходимо, чтобы это вошло в состав широкого плана ведения, соответствующим образом учитывающего широкий спектр проблем ребенка и семьи, и в этом плане образование и социальные службы могут играть большую роль, чем службы здравоохранения.
Диагностические критерии ПТСР
По прошествии события, которое бы расстроило почти любого, ребенок, по меньшей мере месяц испытывает некоторые симптомы каждой из следующих трех групп:
- Травмирующее событие постоянно переживается повторно, например, навязчивые образы, травмирующие сны, повторяющееся проигрывание в игре, страдание при напоминании.
- Продолжающееся избегание связанных с травмой стимулов или оцепенение реагирования: избегание мыслей, чувств, мест и ситуаций; ощущение пребывания в одиночестве или оторванности, интересы редуцированы и эмоциональный диапазон ограничен; плохая память на важные аспекты травмы; потеря веры в будущее: некоторые считают, что им надо жить одним днем и не загадывать наперед.
- Новые симптомы повышенного возбуждения, включающие нарушение сна, раздражительность, плохую концентрацию внимания, проблемы с памятью при обучении новому материалу и при воспоминании выученных ранее фактов и навыков, сверхбдительность и настороженность по отношению к любой воспринимаемой опасности и чрезмерную реакцию.
Навязчивые мысли обычно поражают детей в тихое время, например, когда они ложатся спать; они также могут быть вызваны напоминанием в окружающей обстановке. Часто встречаются ночные кошмары и ночное пробуждение, а также страх темноты. Помимо строгих критериев ПТСР, часто встречается повышенный уровень общих страхов и тревога; нередко возникают панические атаки. Часто бывают трудности при разлуке, даже у подростков; дети могут захотеть спать в родительской постели. Многие дети становятся гораздо более сердитыми и раздражительными, чем раньше, - и с родителями и со сверстниками. Если в бедствиях были убиты или ранены друзья, многие дети чувствуют себя виноватыми за то, что уцелели: за то, что живут, за то, что недостаточно сделали, чтобы спасти других, или за то, что сделали для того, чтобы выжить.
Степень воздействия травмы влияет на выраженность симптомов: те, кто непосредственно испытал боль или вплотную приблизился к смерти, как правило, поражены наиболее сильно. Обычно наиболее заметны избегание и страх предметов и событий, непосредственно относящихся к травме, а избегание и страх стимулов, опосредованно связанных с травмой, выражены меньше. Например, у детей, оказавшихся на тонущем корабле, впоследствии, скорее всего, будут выраженные страхи, относящиеся к лодкам, а также могут быть менее выраженные страхи, связанные с путешествием поездом или самолетом, но предметов и событий, не относящихся к бедствию, они будут бояться не больше других детей. В то время как общая тревога и депрессия имеют тенденцию со временем идти на убыль, специфические страхи и избегание могут быть удивительно устойчивы. Все больше документальных подтверждений тому, что эти симптомы сопровождаются длительными внутренними физиологическими эффектами: так, через пять лет после землетрясения в Армении у детей с симптомами навязчивого повторного переживания травмы все еще был повышен уровень кортизола в покое.
Модерирующие переменные
И в детстве и во взрослом возрасте определенно сходные травмы могут оказывать совершенно разное действие на разных индивидуумов. Отчасти это может отражать различия в темпераменте, личности или генетическую подверженность специфическим расстройствам. Могут также иметь значение некоторые когнитивные свойства, такие как хорошие навыки решения проблем. Из литературы по устойчивости представляется также вероятным, что дети лучше смогут амортизировать стресс, если у них хорошие взаимоотношения с одним родителем, сплоченная и гармоничная семья, и поддержка более широкой социальной сети сверстников и учителей. И напротив, дисфункция семьи, проблемы со сверстниками и серьезное социальное неблагополучие, - все это, вероятно, нарушает устойчивость.
Лечение
У многих травмированных детей никогда не было возможности свободно говорить о том, что они пережили, с информированным и сочувствующим взрослым. Возможно, что когда их начали одолевать навязчивые мысли, они стали бояться, что сходят с ума, и возможно, что они были очень напуганы казавшимися им необъяснимыми паническими атаками. Если такие дети услышат, что это нормальные реакции на ненормальный опыт, это может помочь им осмыслить свой мир и этим положит начало утешению.
Родители и учителя также могут нуждаться в помощи, чтобы признать то, что случилось, и успокоить ребенка. Когда взрослые считают, что о травме и ее последствиях не следует говорить, «чтобы не расстраивать ребенка», или сами боятся того, что может быть сказано, дети часто догадываются об этом и хранят молчание в угоду им.
С детьми можно также применять несколько когнитивных подходов и воздействий, успешность которых доказана у взрослых. Механизмы, запускающие приступы тревоги, могут быть выявлены, а затем на них воздействуют, обучая релаксации и другим методикам снижения тревоги. Затем за ними может следовать ступенчатое воздействие обстановкой бедствия; для того, чтобы преодолеть избегание, воздействие, как правило, должно быть живым и долгим. Другие когнитивные методики представляют оспаривание дизадаптивных мыслей и применение направленных образов, чтобы приобрести власть над мучительными чувствами. Могут быть полезны групповые обсуждения с товарищами по несчастью и их родителями, но они должны продвинуться дальше выражения чувств (которое может только возобновить тревогу) и принять более терапевтическое направление. Результаты контролируемых испытаний у детей и подростков начинают появляться в печати, но, по существу, данных больших рандомизированных контролируемых испытаний на сегодняшний день немного.
В начале 1990-х был разработан метод десенситизации и переработки движением глаз (ДПДГ) в соответствии с которым детей просят вызывать в воображении образ травмирующего события и одновременно с этим следить движениями глаз за рукой психотерапевта, которая перемещается в поле зрения на значительные расстояния. В отличие от когнитивно-поведенческих подходов, здесь почти не предлагается словесных вмешательств и интерпретаций. У некоторых детей образы теряют способность вызывать тревогу, и наблюдается существенное улучшение. У взрослых ДПДГ проверена в испытаниях и теперь изучается механизм ее действия; у детей на сегодняшний день испытаний по существу не было.
При трудностях с засыпанием могут помочь простые методики, например слушать в кровати запись музыки или сказки, чтобы отогнать неприятные навязчивые мысли. Плохие сны можно в течение дня рассказать снова, чтобы ребенок сделал окончание счастливым. Помимо лечения специфических симптомов ПТСР, может оказаться необходимым обратиться к более широким вопросам. Например, если родители детей во время бедствия были убиты, может быть жизненно важным помочь детям и их новым воспитателям приспособиться к потребностям каждого из них. Им может понадобиться помощь, чтобы отличить горе от страха, вызванного происшедшим.
Предупреждение
Предупреждение ПТСР посредством дебрифинга в ближайшее время после травмирующего события (в пределах двух недель) вызывает сомнения, поскольку у взрослых было проведено несколько рандомизированных контролируемых испытаний, и они не показали однозначной пользы, а некоторые обнаружили пагубный результат – возможно потому, что концентрация на симптомах в начальном периоде прерывает процесс нормальной здоровой обработки. Тем не менее, листки, предупреждающие молодых людей и их родителей о возможных эмоциональных последствиях, вероятно полезны, и их все больше и больше предоставляют благотворительные организации.
ОСТРОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО
Этот диагноз применяется, когда спектр симптомов присутствует, по меньшей мере, два дня, но не более месяца после травмирующего события, в которое была вовлечена смерть или тяжелая травма, или их угроза. Реакция должна включать интенсивный страх, беспомощность или ужас. Помимо симптомов типа повторного переживания, избегания и возбуждения, которые наблюдаются при ПТСР, присутствуют диссоциативные симптомы, такие как эмоциональное оцепенение, редуцированное осознание окружающего («пребывание в окоченении»), дереализация, деперсонализация, отрицание или амнезия. Исследований острых реакций на стресс в детском возрасте мало; эти симптомы обычно рассматривают как вероятные предшественники ПТСР и соответственно с ними обращаются.
РАССТРОЙСТВО ПРИСПОСОБЛЕНИЯ
Этот термин используется для обозначения широкого спектра симптомов, которые не соответствуют полностью критериям какого-либо другого расстройства, но представляются непомерными относительно того, насколько расстраивающим было событие. Важный критерий при постановке диагноза - нарушения. Могут встречаться симптомы, характерные для наиболее распространенных расстройств, хотя преобладают депрессия и смешанная с депрессией тревога; дети, претерпевающие негативные события жизни, страдают от этих расстройств примерно в пять раз чаще. Чрезмерные реакции на острый стресс встречаются гораздо чаще, когда ребенок уже испытывает несколько продолжающихся несчастий – как «соломинка, сломавшая спину верблюда». Помимо того, чтобы помочь ребенку понять стресс и совладать с ним, при лечении следует попытаться уменьшить продолжающееся неблагополучие, например предложить родителям попробовать семейную терапию, чтобы уменьшить разлад; обратиться к учителям, чтобы попытаться преодолеть издевательство со стороны сверстников, а также способствовать переезду из опасного района. Может существенно помочь содействие факторам защиты: например побуждать ребенка вступить в спортивную команду или записаться в танцевальный класс, чтобы способствовать развитию навыков, уверенности в себе и положительных отношений со сверстниками.
ТЯЖЕЛАЯ УТРАТА
Три основные стадии горя у детей описаны такими писателями, как Анна Фрейд (Anna Freud) и Джон Боулби (John Bowlby), и эмпирические наблюдения подтвердили их в общих чертах. Во-первых, первоначальная кризисная реакция с потрясением, отрицанием и неверием, эмоциональным оцепенением и чувством оторванности; мысли и поведение направлены главным об-разом на того, кого потеряли. Затем следует эмоциональная дезорганизация с грустью и плачем, гневом и обидой, чувствами отчаяния, обманутых надежд, безнадежности и никчемности, плохим сном и аппетитом, а иногда с чувством вины и самообвинением. Приспособление к потере, в конечном счете, проявляется снижением тревоги, нарастающим наслаждением жизнью, большей вовлеченностью в каждодневные занятия и образованием новых привязанностей. Эти стадии сливаются друг с другом и могут сосуществовать. Скорость продвижения от одной стадии к другой очень разнообразна и переходы не являются необратимыми: под влиянием нового стресса ребенок может временно вернуться на прежнюю стадию.
На групповом уровне, у детей, перенесших тяжелую утрату, частота психопатологии в течение года, следующего за потерей, выше, чем у контрольных детей. До известной степени реакции на тяжелую утрату - неизбежное следствие взаимоотношений привязанности. Тем не менее, когда возникают пагубные долгосрочные последствия, то обычно это бывает не в результате психологического влияния потери, а потому, что также имели место нарушение хорошего качества эмоционального и общего попечения, потеря занятий, изменения в школьном обучении, ухудшение жилищных условий и т.п. Психиатрическая оценка может быть показана, когда детям меньше десяти лет, у них трудности при обучении, они перед этим перенесли потери, если в личной или семейной истории имеется психическое расстройство, если смерть была неожиданной или иным образом травматичной, если имеется множественное неблагополучие и если переживший родитель недостаточно заботится о ребенке. Вмешательство включает следующее: поддержать родителя в том, чтобы чутко присматривать за ребенком, помочь ребенку понять потерю, навещать могилу и отмечать годовщины, таким образом участвуя в трауре. Испытания таких вмешательств показывают, что они снижают психопатологию и улучшают функционирование.
СУИЦИД И УМЫШЛЕННОЕ САМОПОВРЕЖДЕНИЕ
ЗАВЕРШЕННЫЙ СУИЦИД
Эпидемиология
Завершенный суицид до 12 лет встречается очень редко, а после этого возраста - все чаще и чаще с пиком частоты у пожилых. В Британии на миллион детей в возрасте 10-14 лет примерно пять суицидов в год (включая установленные самоубийства и более распространенные «смерти от неустановленных причин», которые очень часто являются суицидами). У 15-19-летних частота самоубийств возрастает примерно до 30 на миллион, и этот уровень еще существенно ниже, чем у взрослых. Мужской пол преобладает во всех возрастах, отчасти отражая пристрастие мужского пола к насильственным и более летальным методам (повешение, использование огнестрельного оружия и электрического тока) в отличие от пристрастия женского пола к отравлению (по большей части анальгетиками и антидепрессантами). В разных странах и у разных народов частота различна, например она выше в США, где частота самоубийств у белых примерно на 50% выше, чем у черных. Частота самоубийств у тинейджеров в Европе и США возросла между началом 1950-х и концом 1980-х, особенно у лиц мужского пола. Этому много возможных оснований, но одно из наиболее правдоподобных - сопутствующий рост употребления наркотиков и алкоголя. Начиная с конца 1980-х, частота самоубийств у лиц и мужского и женского пола снизилась примерно на 20%, несмотря на неизменную частоту употребления наркотиков и алкоголя. Обусловлена ли эта долгожданная тенденция улучшением лечения подростковой депрессии, как полагают некоторые, еще не известно.
Что защищает младших детей?
Несмотря на то, что дети обычно полагают, что смерть обратима, представляется неправдоподобным, что это убеждение подавляет суицидальные мысли или действия. Более правдоподобны следующие факторы защиты: относительная редкость тяжелых депрессивных расстройств и проблем злоупотребления психоактивными веществами до полового созревания; когнитивная зрелость, недостаточная для того, чтобы испытывать глубокую безнадежность или планировать успешный суицид; ограниченный доступ к летальным методам; и наличие поддерживающей сети взаимоотношений дома или в школе.
Фоновые факторы
- Разрушенная семейная обстановка, например разбитый дом, супружеский разлад, смерти.
- Члены семьи с психическим расстройством – это главным образом:
- злоупотребление алкоголем и наркотиками
- депрессия и другие эмоциональные расстройства
- суицид и самоповреждение
- Психическое расстройство у молодого человека. Ретроспективная оценка старших тинейджеров посредством «психологической аутопсии» позволяет полагать, что более чем у 90% было какое-либо психическое расстройство, при этом у лиц обоего пола чрезвычайно часто встречаются аффективные расстройства, но часто встречаются и расстройство поведения и злоупотребление психоактивными веществами, особенно у лиц мужского пола. До половины из них контактировали со специалистами в связи с проблемами психического здоровья. Распространенность психических расстройств, вероятно, несколько ниже у младших тинейджеров, которые соответственно более вероятно реагируют на недавнее огорчение или надвигающуюся угрозу (например, оставлен/а девушкой/парнем или неминуемо прибудут плохие сведения из школы).
- Примеры успешного суицида или суицидальной попытки. Включают семью, друзей и средства информации, особенно телевидение.
- Один или несколько предшествующих эпизодов умышленного самоповреждения - примерно в 40% случаев. Кроме того, в течение 24 часов, предшествующих акту суицида, многие угрожали самоубийством или проявляли суицидальное поведение.
- Доступность высоколетальных средств. Например, в США наиболее распространенным средством является ружье, которое недостаточно хорошо спрятали под замок, а в Британии, где ружьями владеет гораздо меньше семей, это относительно редкое средство.
Кристаллизующие факторы и мотивация
Подростковые суициды редко планируются тщательно, долго и заблаговременно – чаще всего это импульсивные реакции на кристаллизующий стресс. У младших тинейджеров наиболее распространенный кристаллизатор – дисциплинарный кризис, когда у молодого человека возник конфликт со школой или милицией, и это должно открыться родителям. Другие кристаллизаторы представляют проблемы с психотическим родителем и ссоры с родителями, друзьями или с парнем/девушкой. Молодые люди, не посещающие школу, в то время могут быть подвержены особому риску из-за недостаточной поддержки. Судя по запискам самоубийц, обычная мотивация – желание избежать недавнего кризиса, при этом проявляемый гнев чаще направлен вовне, на других людей или враждебные обстоятельства, а не внутрь, на самого себя.
УМЫШЛЕННОЕ САМОПОВРЕЖДЕНИЕ (УСП)
УСП (суицидальная попытка, парасуицид) в детском и подростковом возрасте встречается примерно в тысячу раз чаще, чем завершенный суицид. В США среди 14-17-летних школьников примерно 15-25% сообщают, что в предшествующие 12 месяцев всерьез думали о самоубийстве, 8-9% - что умышленно повредили себя, в результате чего примерно одна треть из них получали медицинскую помощь. Среди 15-16-летних англичан данные сходны: 22% сообщают о суицидальных мыслях за предшествующие 12 месяцев, 7% повредили себя, и примерно одна восьмая из них получила медицинскую помощь. До 12 лет УСП чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. В возрасте тинейджеров (с 13 до 20) это соотношение разительным образом меняется на противоположное - преобладание лиц женского пола, по меньшей мере, 2:1 (в клинических исследованиях гораздо больше). Самая распространенная форма УСП, особенно у лиц женского пола, - самоотравление. Между началом 1950-х и концом 1980-х частота УСП разительно возросла, но с тех пор постоянно снижается.
Фоновые факторы
- Недостаток поддерживающих взаимоотношений в семье. Связь с «разбитым домом», помещением в детский дом и с недостаточно теплой, высококонфликтной семейной средой с плохим общением. Часто в центре конфликта с родителями - роли, обязанности и ограничения.
- Члены семьи с психическим расстройством. Родители, особенно отцы, часто злоупотребляют алкоголем.
- Почти у всех в истории болезни текущее или недавнее психическое расстройство, чаще всего депрессия, тревога, расстройство поведения или наркомания. Тем не менее, у большинства нет стойкой тяжелой депрессии.
- История физического или сексуального насилия. Дети, с которыми плохо обращаются, могут быть особенно склонны ненавидеть себя.
- Часто встречаются проблемы в школе или на работе. Академические достижения обычно ниже среднего и, как правило, бывают проблемы, связанные с учителями и сверстниками. У старших тинейджеров часто встречается безработица.
- Члены семьи, друзья и сообщения в средствах информации могут давать примеры для подражания. Хорошо описано заражение в пределах подростковых отделений стационаров.
- Примерно 10-20% совершали предыдущую попытку.
- Поскольку УСП почти всегда совершается под влиянием момента, импульсы более вероятно приведут к действиям, когда есть непосредственный доступ к лекарственным препаратам - прописанным или отпускаемым без рецепта.
Кристаллизующие факторы
Очевидный кристаллизатор в течение двух дней до УСП может быть установлен примерно в двух третях случаев; там, где нет идентифицируемого кристаллизатора, более вероятно психическое расстройство. Во многих случаях для индивидуума, ставшего уязвимым под влиянием многочисленных предшествовавших и сопутствующих неприятностей, относительно небольшой дополнительный стресс кажется «последней каплей». Острые кристаллизаторы иногда инициируют УСП у молодых людей, хорошо приспособленных во всем остальном. Наиболее распространенные кристаллизаторы - ссоры с семьей, друзьями или парнем/девушкой. УСП может также спровоцировать эпизод физического или сексуального насилия.
Мотивация
В то время, когда они повреждают себя, молодые люди обычно на кого-то злятся или чувствуют себя одинокими и ненужными. Беспокойство о будущем больше выражено у старших тинейджеров. Безнадежность выражена только у меньшей части с тяжелой депрессией. УСП обычно отражает страстное желание получить временную передышку в мучительных обстоятельствах (действуя в некоторой степени сходно с тем, чтобы напиться) или желание повлиять на семью и друзей. И редко это «крик о помощи», обращенный к специалистам (отчасти поэтому обычно отвергаются предложения помощи от специалистов). Обстоятельства УСП обычно не позволяют предполагать серьезного намерения умереть или заблаговременного планирования. УСП обычно импульсивно: примерно половина молодых людей замышляют его менее чем за 15 минут перед тем, как осуществить. С другой стороны, лишь 10-15% думают о самоповреждении более одного дня.
Оценка
Широко признается, что всем детям и подросткам, которые повреждают себя, следует пройти оценку психического здоровья и психосоциальную оценку, но это мнение больше обязано здравому смыслу и предусмотрительности, чем веским доказательствам того, что именно всесторонняя, а не избирательная оценка снижает частоту последующих рецидивов со смертельным исходом. В оценке может участвовать детский психиатр, но равным образом могут участвовать и со-ответственно подготовленная медсестра, социальный работник или другой специалист по психическому здоровью. Информантов можно интервьюировать сразу же, а оценку молодого человека, возможно, потребуется отложить до тех пор, пока не пройдет токсическое действие передозировки. Оценка должна охватывать следующие сферы:
- Обстоятельства самоповреждения и выраженность суицидального намерения (вставка 1.1).
- Возможные кристаллизующие факторы в предшествующие дни.
- Предрасполагающие факторы – предыдущие и нынешние обстоятельства жизни, история семьи, примеры суицидального поведения.
- История болезни и обследование психического состояния, чтобы оценить текущий психиатрический статус и риск суицида. Нарастают ли прогрессивно суицидальные разговоры и поведение?
- Эпизод самоповреждения характерен для длительно существующих трудностей при совладании со стрессом или получении поддержки более адаптивным способом?
- Отношение индивидуума и семьи к профессиональной помощи.
Вставка 1.1 Характеристики, указывающие на серьезные намерения совершить самоубийство.
- Совершается в уединении
- В такое время, что вмешательство маловероятно
- Принимаются меры предосторожности, чтобы избежать обнаружения
- Делаются приготовления в ожидании смерти
- Другие люди заранее информированы о намерениях индивидуума
- Всестороннее предварительное обдумывание
- Оставлена записка самоубийцы
- Вслед за эпизодом не удается поднять по тревоге других людей
Ведение
Родителю следует посоветовать спрятать под замок потенциально ядовитые лекарства и ружья и ограничить доступ молодого человека к алкоголю и наркотикам. Когда УСП – это нехарактерная реакция на острый стресс у молодого человека, хорошо адаптированного в других отношениях, обычно все, что необходимо – это направление к семейному доктору. Другая крайность – психиатрическая госпитализация – изредка необходима для дальнейшей оценки, лечения основного психического расстройства или из-за сохраняющегося высокого риска суицида. Между этими двумя крайностями – амбулаторное лечение, которое обычно предлагают молодым людям, повредившим себя, хотя многие так никогда и не появляются. Сопутствующие психические расстройства, такие как депрессия и расстройство поведения, можно лечить стандартными способами, которые описаны в других местах этой книги.
Что касается самого самоповреждения, то нет веских доказательств, что какое-либо вмешательство достоверно изменяет частоту рецидивов или психосоциальное приспособление в долгосрочной перспективе. Тем не менее многие клиницисты чувствуют необходимость что-нибудь назначить. Часто представляется, что показан семейный подход, хотя семьи обычно трудно вовлечь или изменить. Некоторые семьи отбрасывают этот эпизод как ничего не значащий; следует способствовать тому, чтобы они отнеслись к нему как к серьезному запросу на то, чтобы решить проблемы или уменьшить стресс. Может быть полезна краткая индивидуальная терапия, особенно если она направлена на улучшение возможностей молодого человека решать проблемы и справляться со стрессами более адаптивным способом. Иногда кризисное вмешательство такого рода приводит к более продолжительной психотерапии. Если обслуживание не прерывается между стадиями оценки и лечения, то более вероятно, что индивидуумы и семья примут лечение.
Прогноз
Хороших прослеживающих исследований молодых людей, которые повреждают себя, мало из-за трудностей, сопряженных с отысканием и привлечением испытуемых. Спустя один месяц общая приспособленность у них обычно лучше, чем во время УСП, но значимое меньшинство по-прежнему испытывает значительные трудности и через год. Продолжающиеся трудности предсказываются сопутствующими антисоциальными чертами. У индивидуумов, которые повредили себя во время острого кризиса, но раньше были хорошо адаптированы, особенно хороший прогноз. Примерно 10% молодых людей, которые повреждают себя, в течение следующего года делают это вновь. Предикторы повторения включают: мужской пол; более чем один предшествующий эпизод УСП; обширную психопатологию в семье; плохое социальное приспособление, а также психическое расстройство (в т.ч. злоупотребление психоактивными веществами). Последующие эпизоды могут быть фатальными, либо умышленно, либо потому, что, планируя не смертельную травму или передозировку, индивидуум недооценивает их летальность. Примерно 1% молодых людей, которые повреждают себя, впоследствии действительно себя убивают, обычно в течение следующих двух лет. Факторы, увеличивающие риск возможного суицида - мужской пол, старший возраст подростка, наличие психического расстройства и использование в первоначальном эпизоде активных, а не пассивных способов (например, повешение, а не передозировку).
