Детская психиатрия. Оценка, классификация и эпидемиология.

Детская психиатрия.

ОЦЕНКА, КЛАССИФИКАЦИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Глава 1 ОЦЕНКА

Проведение тщательной оценки в детской психиатрии может слишком легко превратиться в длинный и нудный список вопросов, которые нужно охватить, и наблюдений, которые необходимо провести, и эта процедура станет неприятным событием для всех участников. Гораздо лучше начинать, имея ясное представление о целях, и двигаться к ним гибко. Средства и цели различаются: первая часть этой главы касается целей, а вторая рассматривает средства и дает некоторые практические рекомендации о том, в каком порядке спрашивать о разных вещах.

1.1 Пять ключевых вопросов

Во время оценки вам надо вовлечь семью и заложить основу лечения, сосредоточившись на пяти ключевых вопросах, данных в следующем списке и запоминаемых в виде сокращения СВРСО. Можно многое сказать о том, как проводить всестороннюю оценку при первом посещении, если только это не приведет к настолько насыщенному интервью, что семья больше уже не придет. До тех пор, пока вы можете вовлекать семью, не страшно, если после первого посещения оценка не завершена, при условии, что вы осознаете имеющиеся пробелы и восполните их во время следующих встреч. На самом деле все оценки следует считать предварительными, необходимыми для построения рабочих гипотез, подлежащих пересмотру и уточнению в течение всего времени, пока вы контактируете с этой семьей. Если ошибочно приступать к лечению без соответствующей оценки, то ошибочно также забывать о том, что ваша оценка в процессе лечения может нуждаться в пересмотре. Если лечение не действует, примите во внимание необходимость переоценки.

	Симптомы	Какого рода эта проблема?
	Влияние	Сколько страданий и нарушений она вызывает?
	Риск	Какие факторы породили проблему и поддерживают ее?
	Сильные стороны	Какие активы имеются для работы?
	Объяснительная модель	Какие мнения и ожидания приносит с собой семья?

Детские психиатры и их коллеги могут привлекаться к оценкам различного рода, но эти пять ключевых вопросов будут важны практически во всех случаях, несмотря на различия в значении и подходе. Далее большая часть этой главы посвящена подходу, при котором предъявляемые жалобы по возможности пытаются объяснить наличием у ребенка одного или нескольких расстройств и прийти к наиболее полному заключению, в т.ч. этиологию, прогноз и лечение.

Однако в некоторых случаях более показано сосредоточиться на трудностях родительского воспитания или сложностях семейной системы в целом, чем на проблемах, предъявляемых ребенком.

1.1.1 Симптомы

Большинство синдромов в детской психиатрии состоит из комбинаций симптомов (и признаков) в четырех основных сферах: эмоции, поведение, развитие и взаимоотношения. Как у любого практического правила, бывают и исключения; наиболее заметные – шизофрения и нервная анорексия. Четыре области симптомов, это:

• Эмоциональные симптомы
• Проблемы с поведением
• Задержки развития
• Трудности взаимоотношений

Эмоциональные симптомы, интересующие детского психиатра, хорошо знакомы большинству тех, кто изучает психическое здоровье. Здесь, как и у взрослых, подобает спросить о тревогах и страхах (а также о любом избегании вследствие этого). Спросите также о страдании и, если это относится к делу, о сопутствующих признаках депрессии, включая чувства неполноценности и безнадежности, самоповреждение, агедонию, плохой аппетит, нарушение сна и утомляемость.

Классические симптомы обсессивно-компульсивного расстройства могут иметься у младших детей, даже у дошкольников. Есть одно отличие от взрослой психиатрии – надо гораздо более тщательно спрашивать о «соматических» эквивалентах эмоциональных симптомов, например боли в животе в понедельник утром могут быть гораздо более заметны, чем лежащая в их основе тревога по поводу школы или разлуки.

Сообщения родителей – главный источник информации об эмоциональных симптомах маленьких детей, у детей постарше и подростков все большее значение приобретают их собственные сообщения. Весьма удивительно, что сообщения родителей и детей об эмоциональных симптомах часто не согласуются. Встречаясь с противоречивыми сообщениями, часто трудно решить, кому верить. Возможно, что родители убедительно и детально описали ряд случаев, когда страх собак у ребенка приводил к панике или прекращению прогулки, тогда как собственное заявление ребенка о том, что он никогда ничего не боится, кажется смесью бравады и желания как можно быстрее закончить интервью. В альтернативном случае собственный отчет девочки-подростка может ясно показать, что она испытывает выраженную тревогу, которая мешает ей сосредоточиваться и засыпать, хотя ее родители ничего об этом не знают, потому что она не доверяет им и много времени проводит в своей комнате. В других случаях труднее узнать, кому верить, и, возможно, более разумно признать, что существует не одна правда, а множество точек зрения.

Проблемы с поведением, составляющие существенную часть практики детских психиатров, - гораздо менее знакомая область для большинства тех, кто изучает психическое здоровье, так как взрослые с похожими симптомами чаще появляются в судах, а не в клиниках. Опрос нужно сосредоточить на трех главных сферах поведения: вызывающее поведение, часто сопровождаемое раздражительностью и вспышками гнева; агрессия и деструктивность, а также антисоциальное поведение, такое как воровство, поджоги и злоупотребление веществами. Основными источниками информации о проблемах с поведением обычно бывают сообщения родителей и учителей, однако дети и подростки иногда скажут вам о проступках, не известных их родителям и учителям. Спрашивать детей об их вызывающем поведении не имеет большого смысла, так как детям (как и взрослым) трудно признать, что они бывают неразумны, разрушительны и раздражительны, даже если они с легкостью узнают эти качества у других.

Оценка задержки развития может быть особенно трудна для тех, кто впервые пришел в эту сферу и не имеет подготовки в области здоровья детей или своих собственных детей. Развитие осложняет оценку, которая у взрослых была бы достаточно простой. Рассмотрим для примера физическое развитие. Рост взрослого один метр очень мал, в то же время рост ребенка один метр может быть малым, средним или большим; это определенно зависит от возраста ребенка, и если у вас под рукой нет диаграмм роста, вам будет очень трудно выявить необычайно высоких или низких для своего возраста детей. В сфере психологии подобные проблемы еще более выражены. Что вы будете делать, если внимание в разных возрастах удерживается на протяжении пяти минут? Не пропускаете ли вы детей с недостаточно или чрезмерно развитой речью для своего возраста? Как долго должен пятилетний ребенок сидеть спокойно, не ерзая? При отсутствии хороших опубликованных норм вам чаще всего придется полагаться на опытных кол-лег, до тех пор, пока вы сами не «набьете глаз». Помните также, что опытные родители и учите-ля редко бывают озабочены без достаточных оснований.

Сферы развития, особенно важные для детской психиатрии, – это регуляция внимания и активности, речь и язык, игра, моторные навыки, контроль над мочевым пузырем и кишечником, а также достижения в учебе, особенно в чтении, письме и математике. При определении текущего уровня функционирования вы можете пользоваться и данными непосредственных наблюдений за ребенком, и сообщениями родителей и учителей. Спрашивая родителей об основных этапах развития, вы можете узнать о его ходе в прошлом.

Оценить трудности детей в социальных отношениях – также тяжелая задача, отчасти потому, что взаимоотношения у детей меняются по мере развития. Кроме того, если ребенок не ладит с другими людьми, то не всегда ясно, что это отражает проблемы ребенка, а не других людей.

Например, если ребенок с церебральным параличом не может заводить друзей и удерживать их, в какой степени это может отражать недостаток у него социальных навыков, а в какой – предубеждения других детей?

Наиболее впечатляющие нарушения социальных отношений можно видеть при аутистических расстройствах, обычно они принимают одну из трех форм: отчужденное безразличие, отношение к другим людям не как к людям; пассивное принятие взаимодействий, когда другие берут инициативу и говорят что делать; а также неуклюжий и несочувственный социальный интерес, обычно отталкивающий других своей неловкостью. Расторможенность и недостаток сдержанности с посторонними выражены при некоторых аутистических и гиперкинетических расстройствах, а также при расстройствах привязанности, они могут также наблюдаться при мании и тяжелой двусторонней травме головы. Расторможенность может сопровождаться надоедливой и докучливой манерой. В небольших количествах некоторые из этих проявлений могут даже по-казаться очаровательными – после нескольких минут знакомства вы можете полагать, что ребенок восхитительно искренний, открытый или эксцентричный. Однако это очарование, как правило, надоедает при более длительном знакомстве, а история болезни обычно проясняет, что такая манера быстро становится утомительной для детей и взрослых, которые регулярно общаются с ребенком.

У некоторых детей имеются трудности в отношениях почти со всеми социальными партнера-ми: и с детьми, и со взрослыми, и с незнакомыми, и с друзьями. У других детей проблемы ограничены специфическим типом социальных отношений, например привязанностью или дружескими отношениями. Проблемы могут даже ограничиваться одним важным социальным партнером. Так, большинство детей особенно привязаны к относительно небольшому числу главных для них людей, и качество привязанности ребенка (надежная, сопротивляющаяся, отчужденная или дезорганизованная) может различаться в зависимости от того, с кем из этих ключевых людей ребенок устанавливает отношения. Например, привязанность к основному воспитателю может быть ненадежной, а к остальным – надежной (см. главу 28). Похожая специфика может наблюдаться и во взаимоотношениях братьев и сестер.

Вы можете получить информацию о социальных взаимоотношениях ребенка из нескольких источников. Очень полезным может оказаться наблюдение взаимодействий между членами семьи в приемной или кабинете врача. Смотрите, как ребенок обращается к вам, когда обследуют его физическое и психическое состояние. Если ваша оценка в существенной степени следует стандартизованной схеме для всех детей, то еще более впечатляет то, что один ребенок застенчив и все время говорит односложно, а другой ребенок того же возраста приветствует вас как лучшего друга и хочет залезть к вам на колени. Замечайте также то, что в других обстоятельствах можно было бы назвать «обратным переносом», например, не раздражал ли вас ребенок? Не чувствовали ли вы себя истощенным после интервью? Это часто бывает ценным ключом к тем чувствам, которые ребенок вызывает у многих других людей. Непосредственное наблюдение дополняется историей болезни. Родители обычно могут много рассказать вам об отношениях их ребенка с другими людьми начиная с раннего возраста. Стоит получить сведения об отношениях ребенка со сверстниками от учителя, но помните, что учителя не всегда в курсе проблем со сверстниками, даже если они довольно существенные, - возможно потому, что обычно они не следят за игровой площадкой.

У большинства пациентов симптомы имеются более чем в одной области

Лишь у малой части пациентов симптомы ограничены только одной областью, однако такие дети существуют. Так, у детей с генерализованным тревожным расстройством могут быть чисто эмоциональные симптомы, у детей с социализированным расстройством поведения – чисто поведенческие проблемы, а у детей с расторможенным расстройством привязанности – трудности только во взаимоотношениях. И хотя у многих детей бывают чистые задержки развития, такие как первичный энурез, рецептивное расстройство речи или специфическое расстройство чтения, детский психиатр обычно видит у них и другие симптомы. А у некоторых гиперактивных детей, которых принимает детский психиатр, определенно имеются достаточно чистые задержки развития регуляции внимания и активности.

У большинства пациентов детских психиатров симптомы имеются в двух и более областях. Например, у детей с расстройством поведения обычно бывают также эмоциональные симптомы, проблемы со сверстниками и задержки развития, такие как специфическое расстройство чтения или гиперактивность (см. вставку 1.1).

Вставка 1.1: Синдромы могут включать одну область симптомов или несколько.

Другой пример симптомов в разнообразных областях дает аутизм. Ключевые симптомы аутизма охватывают две области, это характерные формы проблем во взаимоотношениях и задержки развития (а также отклонения развития и ригидность). Помимо этого, у аутичных детей обычно наблюдаются некоторые проблемы с поведением, такие как выраженные вспышки гнева, и не-которые эмоциональные проблемы, например необычные фобии.

1.1.2 Влияние

Почти у всех детей бывают страхи, беспокойства, периоды грусти и время, когда они ведут себя плохо, вертятся и не могут сосредоточиться. Когда такого рода симптомы свидетельствуют о расстройстве, а не о варианте нормы? Как правило, вам следует диагностировать расстройство только в том случае, если симптомы имеют существенное влияние. Критерии психических расстройств в DSM-III не включали влияния; результат демонстрирует исследование большой репрезентативной выборки в Пуэрто -Рико, где у половины детей обнаружили психическое расстройство. Это абсурдно высокая частота, так как большинство этих детей по клиническим основаниям не может быть отнесено к «пациентам». С тех пор это исправлено: и DSM-IV, и исследовательские диагностические критерии МКБ-10 обычно включают влияние как критерий. Влияние оценивают так:

1. Социальные нарушения

• (a)семейная жизнь
• (б) учеба в школе
• (в) дружеские отношения
• (г)занятия в свободное время

2. Страдание ребенка

3. Вред для других.

Главный показатель влияния должен определять, приводят ли симптомы к значительным социальным нарушениям, существенно подрывая возможности ребенка выполнять то, что от него в норме ожидается в каждодневной жизни. Главные сферы жизни, которые следует рассматривать, - это семейная жизнь, занятия в школе, дружеские отношения и занятия в свободное время, хотя иногда оплачиваемая работа и физическое здоровье также имеют значение. Важны так-же два дополнительных показателя влияния: страдание ребенка и вред для других. Тревожные или депрессивные дети, как и такие же взрослые, иногда могут выполнять то, что от них в норме ожидается, испытывая при этом значительные внутренние муки. Равным образом, проблемы с поведением могут иногда причинить значительный вред другим, не приводя к заметным социальным нарушениям или страданию ребенка. Например, родители и сиблинги детей с серьезными физическими или умственными проблемами иногда стоически переносят выраженное открытое неповиновение, вспышки гнева и деструктивность, страдают сами, но делают все возможное, чтобы ребенок не «расплачивался за это». В этих случаях клинически разумно диагностировать наличие расстройства, даже если у ребенка на самом деле нет социальных нарушений из-за симптомов. Не будет ли это прямым путем к тому, чтобы отнести всех девиантов к психически больным? Мы надеемся, что нет.

Факторы риска

Почему у ребенка, которого вы оцениваете, имеется именно такая констелляция психиатрических проблем? Несмотря на то, что мир полон людей, которые думают, что они действительно знают настоящую причину конкретных психических расстройств у детей (это пищевая аллергия, отсутствие дисциплины, плохие гены, педагогическая запущенность, повреждение гипоталамуса, неразрешившиеся конфликты младенчества и т.д.), с научной точки зрения установление единственной причины детского психического расстройства редко бывает оправдано. Этому есть исключения. Так, можно обоснованно полагать, что навязчивое кусание себя у детей с синдромом Леша-Найхана (в результате которого больные могут откусить собственные пальцы и сильно поранить свои губы и язык) вызвано специфическим генетическим дефектом, приводящим к полному отсутствию одного из ферментов, участвующих в метаболизме пурина. Похоже, что наличие этой врожденной ошибки метаболизма гарантирует столь характерное поведение, независимо от других генетических и средовых факторов.

При сравнении с этим, большую часть «причин» в детской психиатрии лучше всего рассматривать в качестве факторов риска, которые увеличивают вероятность конкретного расстройства, не гарантируя, что оно возникнет. Так, хотя воздействие высокого уровня конфликта между родителями и является фактором риска для проблем с поведением, у многих детей, подвергшихся воздействию родительского конфликта, проблемы с поведением не развиваются. Возможно, нам надо объяснять детские психические расстройства на основе конкретных сочетаний или последовательностей факторов риска. Одна из таких схем вводит три вида факторов риска: предрасполагающих, кристаллизующих и поддерживающих факторов. Окно разбито потому, что стекло было особенно тонким и хрупким (предрасполагающие факторы), в него бросили кусочком щебня (кристаллизующий фактор) и никто после того не заменил разбитое стекло (поддерживающий фактор). Ребенок всегда довольно сильно цеплялся за родителей, у него ни-когда не было много друзей (предрасполагающие факторы); он отказывается возвращаться в школу после того, как поссорился с другом и пропустил несколько дней из-за простуды (кристаллизующие факторы). Его родители сильно озабочены его страданиями и думают, что заставлять его вернуться в школу будет пагубно, но с каждым пропущенным днем ему все труднее вернуться, так как он все больше отстает в учебе, и его прежние товарищи по играм находят себе новых друзей (поддерживающие факторы). Наличие расстройства может объясняться на следующей основе:

• Предрасполагающие факторы
• Кристаллизующие факторы
• Поддерживающие факторы
• и за неимением: Защитных факторов.

Даже если вы действительно приучите себя думать, основываясь на множестве взаимодействующих причин, вам еще нужно будет помнить, насколько несовершенным является наше нынешнее знание. Современное понимание этиологии через сотню лет (или гораздо раньше), воз-можно, покажется до смешного упрощенным или неверным. Часто бывает полезно признаться в этом родителям: догматическое заявление, что вы знаете всю истину о причинности может быть принято гораздо хуже, чем гораздо более оправданное утверждение, что вы, вероятно, знаете достаточно для того, чтобы дать некоторые полезные советы по лечению.

Если вы проводите оценку с целью поиска известных факторов риска и спрашиваете о них, вам придется охватить много сфер. Традиционное внимание к семейным факторам в некоторой степени обоснованно, поскольку семья снабжает нас генами и создает важную часть окружаю-щей среды. Так, семейная история при синдроме Туретта может быть важна в плане генетики, в то же время история родительских разногласий может быть важна в плане окружающей среды, а история психических заболеваний родителей может быть важна и в плане генетических, и в плане средовых последствий. Большинство детей проживает в трех различных социальных мирах: семье, школе и культуре сверстников. Не ограничивайте ваш интерес к средовым факторам социальным миром семьи – школьные факторы, такие как козел отпущения у учителя, и факторы сверстников, такие как издевательство, могут быть, по меньшей мере, столь же важны.

Спросите также о негативных событиях жизни и хронических социальных проблемах. Физическое и психологическое обследования также могут вскрыть не выявленные ранее факторы рис - ка психиатрических проблем. Например, на основании достаточно полной истории болезни и соответствующего физического обследования можно предположить, что у ребенка имеется расстройство с деменцией, легкий церебральный паралич, сложные припадки или алкогольная фетопатия – и это служит основанием для направления к специалисту для более определенного заключения. Психометрическая оценка может выявить низкий IQ и специфические проблемы с обучением, которые, к сожалению, могли пройти незамеченными в школе.

1.1.3 Сильные стороны

Если бы вы спрашивали только о симптомах, влиянии и факторах риска, ваше внимание было бы сосредоточено исключительно на негативном, подробно задерживаясь на том, что не в по - рядке у этого ребенка и в этой семье. Очень важно также установить, что у этого ребенка и в этой семье в порядке. Выявление факторов защиты может прояснить, почему у этого ребенка легкое, а не тяжелое расстройство. Можно также выявить факторы защиты, действующие не у ребенка, направленного к врачу, а у его сиблингов, и это поможет объяснить, почему в этой семье расстройство развилось только у одного ребенка. Значимые факторы защиты включают чувство собственного достоинства, обусловленное какими-то успехами, близкие поддерживающие отношения со взрослым и легкий темперамент.

Ваш план лечения должен быть выстроен на сильных сторонах ребенка и семьи (а также на сильных сторонах школы ребенка и более широкой социальной сети). И хотя цель лечения определяется тем, что не в порядке, выбор лечения часто зависит от того, что в порядке. Вам следует разрабатывать план лечения так, чтобы использовать сильные стороны ребенка, такие как способность заводить друзей или реагировать на похвалу, и сильные стороны родителя, такие как открытость, для попыток применить в семье новые подходы.

Если вы будете останавливаться исключительно на негативном в жизни ребенка, он сам и его семья могут уйти с обследования, чувствуя себя эмоционально изничтоженными – и соответственно меньше желая вернуться. Мы живем в обществе, которое обычно за проблемы детей винит родителей. Если ребенок закатывает истерику в магазине, большинство прохожих будет смотреть на сопровождающего его родителя не сочувственно, а укоризненно. Родители подвергаются обвинениям и часто сами в душе не уверены, виноваты они или нет. С одной стороны, они обычно разделяют общественное мнение, что причина детских проблем – в родителях, и большинство родителей могут установить, что их методы воспитания были во многом далеки от совершенства. С другой стороны, большинство родителей, которых вы принимаете в клинике, чувствуют также, что они ничем не хуже и не лучше других родителей, у которых дети, кажется, в полном порядке. Многие родители боятся, что вы будете судить их и «признаете виновными», и могут в ожидании этого обижаться и обороняться. Одна из главных ваших задач – показать, что вы считаете их не дефектными в корне людьми, а личностями, у которых, как и у остальных, есть свои сильные и слабые стороны. Интервью предоставляет множество возможностей отметить положительные вещи, которые делают они и их ребенок, избегая покровительственного тона. Если родители начнут чувствовать, что вы не против них, они значительно вероятнее примут план лечения, который вы рекомендуете, в том числе и предложения об изменениях с их стороны. Если вы объединитесь с ребенком против родителей – а это обычное искушение для начинающих – вы, скорее всего, достигнете только того, что удвоите нападки родителей на ребенка и воспрепятствуете повторному посещению клиники семьей.

Когда вы встречаете родителей, слабости которых особенно бросаются в глаза, жизненно важно, чтобы вы приложили еще больше усилий, чтобы выявить их сильные стороны. Это не означает, что вы должны закрывать глаза на их затруднения с воспитанием: эти затруднения могут потребовать целенаправленного лечения и даже стать основанием для возбуждения дела об опеке, - но вам необходимо помнить (и ради вашего собственного блага и ради их блага), что у таких родителей, невзирая на собственную душераздирающую историю, есть свои сильные сто-роны. Родители, как правило, вкладывают огромное количество сил в воспитание. И хотя успешные родители могут вкладывать больше сил, обычно они также гораздо больше получают от своих детей, поэтому неудачливые родители, может быть, вкладывают больше сил на единицу награды, чем успешные!

Иногда полезно определить предъявляемую проблему как оборотную сторону медали – ценно-го достоинства. Например, упрямый ребенок, наблюдающийся в клинике по поводу вызывающего и деструктивного поведения дома и в школе, может также проявлять впечатляющую решимость преуспеть вопреки неприятностям. Подобным образом, чувствительный ребенок, терзаемый всевозможными тревогами, может проявлять восхитительное сочувствие и понимание других. Установление любой черты как одновременно и хорошей, и плохой, а не исключительно плохой, может в каждом случае сделать ее более удобной для жизни. Помимо этого, иначе определяется задача терапии: она не в том, чтобы уничтожить черту (что, скорее всего, совершенно невозможно), но в том, чтобы уменьшить ее неприятные последствия.

1.1.4 Объяснительная модель семьи

Мы истолковываем эмоциональные и поведенческие трудности детей в зависимости от нашего культурного и профессионального багажа. В этой книге используется набор объяснительных моделей, выведенных из эмпирически ориентированной детской психиатрии. Другие специалисты, например социальные работники, педагогические психологи или психотерапевты, могут применять другой набор объяснительных моделей, приводящих к радикально отличным формулировкам, даже если они наблюдают того же самого ребенка и семью. Легко забыть, что у кол-лег из других областей - другие объяснительные модели, и это упущение может сильно затруднить общение. То же самое можно сказать по поводу общения между специалистами и семья-ми, поскольку специалисты, полагая, что все правильно мыслящие члены общества придерживаются таких же, как и они, взглядов, хотя и менее проработанных, часто не осознают, что у семей могут быть свои собственные специфические объяснительные модели.

Еще мало что известно о спектре объяснительных моделей, определяющих, как семьи различного социального и культурного происхождения думают об эмоциональных и поведенческих трудностях детей. Тем не менее, ясно, что у членов общества часто имеются сложные объясни-тельные модели, касающиеся этиологии, феноменологии, патофизиологии, хода развития и лечения, и существенно отличающиеся от тех, которых придерживаются врачи и другие специалисты. Другими словами, семьи приходят в клинику с ожиданиями, которые могут радикально отличаться от ваших собственных. Вам не следует пытаться угадать взгляды семьи, основываясь на стереотипном мнении об их социальном классе и культуре; единственный разумный способ выяснить, что они думают, – это задать им открытые вопросы и внимательно выслушать их ответы.

После того, как вы спросили семью о предъявляемой жалобе, легко перейти к вопросам о том, как они представляют себе эту проблему, из-за чего, по их мнению, она возникла, и как они думают, ее можно изучать и лечить. Некоторые семьи будут казаться озадаченными и скажут, что они не знают, и что это вам надо сказать им. Но многие скажут вам такие вещи, о которых не-легко было бы догадаться. Например, вы можете узнать, что родители ребенка с плохой сосредоточенностью боятся, что у него опухоль мозга, или думают, что ему необходимо сканирование мозга, или верят, что вы сможете снять симптомы гипнозом. Если бы вы их не спросили, они могли бы вам никогда этого не сказать, уйти разочарованными и никогда не вернуться на-зад. Стоит также спросить родителей, высказывали ли другие важные люди, включая бабушек и дедушек, друзей, соседей и учителей, твердые убеждения о причинах, обследовании или лечении. Например, мать ребенка может сказать вам, что ее свекровь очень настаивает на том, что проблемы у ребенка появились из-за того, что мать всегда работала и недостаточно времени проводила со своим ребенком.

Знакомство с объяснительным моделями дает вам возможность изложить в конце исследования свои взгляды наиболее подходящим для людей способом. Вы можете объяснить им, что симптомы совершенно не похожи на те, что бывают при опухоли мозга, что сканирование не изменит лечения и что, хотя вы специально и не обучались гипнозу, даже профессиональный гипнотизер вряд ли сильно поможет в этом случае. Вы также можете упомянуть, что качество дошкольного учреждения, которое они выбрали для ребенка, не дает оснований для озабоченности, и что нет никакой научной основы для обвинений работающих матерей в гиперактивности при хорошем качестве ухода за ребенком. Вы можете также сказать, что были бы рады дополнительно обсудить это с бабушкой ребенка, если семья захочет. Некоторые семьи держатся за свои объяснительные модели с огромным упорством, но большинство охотно изменят их, если вы не пожалеете времени и представите факты. Будет очень жаль, если в конце тщательно-го исследования, на которое семья, возможно, возлагала большие надежды, из-за недостаточного изучения объяснительных моделей семьи и вы, и они останетесь каждый при своем мнении и недовольными друг другом.

1.1.5 НЕСКОЛЬКО СОВЕТОВ КАК ЭТО ДЕЛАТЬ

Какими средствами вы будете пользоваться, чтобы ответить на пять ключевых вопросов и во-влечь семью? Нет таких твердых и быстрых правил, которые бы подошли всем клиникам, всем клиницистам, всем семьям и ко всем предъявляемым жалобам. Здесь особенно может помочь руководство хорошего клинициста. Может быть очень поучительно поприсутствовать на ряде оценок, которые проводят старшие коллеги. Остальная часть этой главы занята разными предложениями «как это делать», которые в большей степени ориентиры, чем жесткие рецепты.

Как это: собирать историю болезни у родителей?

Будучи подготовленным клиническим интервьюером, вы не должны быть всего лишь говорящим опросником. Если вам нужны только ответы родителей на фиксированный набор заранее подготовленных вопросов, им гораздо легче и быстрее будет заполнить опросник, разве что если они плохо читают. Один из способов интервьюирования, известный как «полностью структурированное» интервью или интервью «на основе респондента», не достигает чего-либо большего, чем устно предъявляемый опросник. Формулировка вопросов подготовлена заранее, способ расспрашивания – «закрытый», требующий ограниченного набора возможных ответов: часто это ответы «да – нет» или же оценка частоты, длительности или тяжести. Опросники и полностью структурированные интервью широко используют в качестве исследовательских и клинических инструментов, т.к. их предъявление отличается быстротой, легкостью, дешевизной и стандартизованной манерой. Их основное ограничение в том, что ответы родителей иногда больше говорят об их мнениях (или о непонимании используемых терминов), чем о ребенке.

Другой способ интервьюирования, известный как «полуструктурированное» интервью или интервью «на основе интервьюера», может помочь вам перейти от родительских взглядов к наблюдениям, на которых они свои взгляды основывают. Ожидается, что интервьюер будет задавать любые вопросы, необходимые для того, чтобы извлечь информацию у родителей, нужную интервьюеру для того, чтобы решить, имеется или нет конкретный симптом (или нарушение или фактор риска). Чтобы сделать это, интервьюеру часто понадобится использовать «открытые» вопросы, которые дают родителям возможность задействовать широкий круг возможных ответов. Как правило, очень полезно получить детальные описания недавних случаев поведения, о котором идет речь.

Это может прояснить такой пример. Один из вопросов в опроснике или полностью структурированном интервью может быть: «Есть ли у вашего ребенка проблемы со сосредоточением?» Если родитель ответил «Да», вы по-прежнему не будете знать, действительно ли у ребенка объективно плохое сосредоточение или же родители устанавливают не реалистично высокие стандарты (или не поняли вопрос). При полуструктурированном подходе применяют смесь открытых и закрытых проб, чтобы побудить родителя описать, пользуясь недавними примера-ми, как долго ребенок может поддерживать конкретную деятельность без переключения с одно-го дела на другое: играть одному, играть с друзьями, смотреть телевизор, рассматривать книгу и т.п. Затем на основе этих фактов вы сами можете решить, соответствует ли сосредоточение ребенка дома возрастной норме или нет.

Подобные методы можно применять при исследовании раздражительности, боязливости и любой другой заявленной области проблем. Иногда существенно исследовать также, почему родители не озабочены. Например, если учителя сообщают о больших проблемах со сосредоточением, а родители – нет, важно исследовать, действительно ли ребенок достаточно хорошо сосредотачивается вне школы или же у родителей необыкновенно низкие ожидания. Полуструктурированное интервьюирование - ценная техника, но вам надо быть осторожными, чтобы не переусердствовать в этом, иначе интервью может идти часами! Один из выходов – использовать опросники или полностью структурированное интервью для общего обзора, а затем применить полуструктурированное интервью, чтобы узнать больше деталей о наиболее важных аспектах этого случая. Если вы найдете время получить от родителей описание типичного дня ребенка, возможно вчерашнего, это может стать ярким прожектором, проливающим свет не только на симптомы и вызванные ими нарушения, но и на семейную жизнь, тактику воспитания и выражение чувств.

Вот одна из возможных схем сбора истории болезни у родителей.

• Предъявляемая жалоба

Когда это началось? Когда последний раз все было в порядке или он этого не делал? Как это проявляется? Как часто? Когда? Всегда старайтесь получить конкретный пример и не принимайте общих утверждений. Что происходит непосредственно перед тем, как это случается? А после? Как вы реагируете? Что в результате? Как это влияет на остальных членов семьи? Почему вы пришли в связи с этим сейчас?

Обзор других симптомов: эмоций, поведения, внимания и активности, соматических - сна, питания, опорожнения мочевого пузыря и кишечника, болей, тиков.

• Текущее функционирование

Типичные занятия в течение дня: одевание, еда, игры и досуг, укладывание в кровать, сон. Сильно ли это отличается в выходные? Насколько сильно родители заняты ребенком?

Социальные отношения:

Друзья: Есть ли? Что именно они делают вместе? Ходят ли они друг к другу домой? Как часто? Застенчив/а? Может соблюдать очередность? Лидер или ведомый? Сексуальность? Взрослые: Как ребенок ладит с каждым из родителей? С другими людьми, которые за ним смотрят? Что они думают о ребенке? Бывают ли хорошие времена? Когда?

Сиблинги: С кем он/а проводит время? Кого любит? Не любит? Ревнует?

• Семейная история

Построение: Нарисуйте родословную («генограмму»). Узнайте немного подробностей о каждом родственнике, включая медицинские и психиатрические проблемы. У ближайших членов семьи отметьте возраст, род занятий, что они собой представляют.

Взаимоотношения: Как родители ладят друг с другом? Поддерживают ли они друг друга? Каковы их ожидания по отношению к ребенку? Каково было их собственное детство? Соглашаются ли они по поводу правил и методов дисциплины? Споры? Как ладят между собой дети? Кто с кем близок? У кого чаще всего возникают проблемы? У кого реже всего?

Насколько по-разному с ними обращаются?

Обстоятельства: Жилье. Долги. Изменились ли недавно обстоятельства? Были ли контакты с социальными службами?

• Личная история

Рождение и младенчество: Запланированный и желанный? Каким он/а был/а в младенчестве? Основные вехи развития – были раньше или позже, чем у сиблингов или у младенцев друзей?

Школы: Имена и даты. Трудности в классе, на игровой площадке или в малой группе? Академическое функционирование: положение в классе, учится ли ниже своих возможностей,

получает и должен ли получать специальную помощь? Социальное функционирование: друзья, характер игры.

Физическое здоровье: Припадки и обмороки, заболевания, госпитализация, обращения к психиатру.

Как это: принимать ребенка одного?

Не набрасывайтесь на трудные темы – очевидно, что лучше всего вовлечь ребенка, начав прежде всего с приятных и нейтральных тем или занятий. Равным образом, не старайтесь сделать интервью настолько забавным, чтобы совсем не коснуться трудных тем (хотя вы можете захотеть отложить некоторые трудные темы до второго интервью).

Дети старше пяти: Вам следует обоим сесть. Часто бывает полезно попросить ребенка на-рисовать что-нибудь. Беседуйте и пользуйтесь прямыми вопросами.

Дети до пяти: Наблюдайте игру, играйте сами, беседуйте и меньше пользуйтесь прямым расспрашиванием.

Что охватывать?

• Это хорошая возможность наблюдать:
• Активность и внимание. Ребенок вертлявый и беспокойный? Он (или она) все время слезает со стула и бродит вокруг? Его (или ее) трудно побудить упорно продолжать задание? Он (или она) легко отвлекается посторонними стимулами?
• Качество социальных взаимодействий. Он (или она) вначале проявляет слишком много или слишком мало беспокойства по поводу того, чтобы пойти с вами? Ребенок интересуется общением? С ним (или ней) хороший зрительный контакт? Он (или она) говорит с вами или отпускает насчет вас замечания? Он (или она) неуместно дружелюбен, фамильярен или нахален? Какие чувства вызывает у вас общение?
• Уровень развития. Примите во внимание сложность речи, мыслей, рисунка и игры.
• Спросите, что любит ребенок, и обсудите это, что бы то ни было: смотреть или заниматься спортом, беседовать с друзьями, играть в видео-игры, готовить еду или что-нибудь еще. Это поможет вовлечь ребенка и покажет ему (ей), что вы тоже человек!
• Вы можете спросить об эмоциональных симптомах. Нередко бывает, что старшие дети испытывают значительную тревогу или страдание, а их родители об этом не знают. Дети редко сами делятся информацией о своих навязчивостях и компульсиях, пока их прямо об этом не спросят – они часто стыдятся признать такие «сумасшедшие» симптомы. Многое из это-го относится и к симптомам посттравматического стрессового расстройства.
• Спросите о друзьях, о том, дразнят или издеваются; сведения, полученные от ребенка, могут значительно отличаться от сведений родителей и учителей.
• Часто стоит задать общий вопрос о нераскрытых травмах или насилии: «Иногда с детьми случаются мерзкие и страшные вещи, и им трудно рассказать об этом кому-нибудь. Случалось ли когда-нибудь с тобой что-нибудь такое?» Иногда необходимо также спросить о насилии более откровенно.
• Как ребенок оценивает свою биографию и текущую жизненную ситуацию? Какой отчет может ребенок дать о проблемах, которые привели к специалисту? В первом интервью вы сможете исследовать лишь несколько тем, но это даст вам возможность лучше почувствовать ребенка. Иногда полезно попросить ребенка описать типичный день в мельчайших де-талях или дать подробный отчет о последнем случае «проблемного поведения». «Что бывает, когда ты ведешь себя плохо? Как реагирует мама, когда ты это делаешь?» Часто можно многое открыть, узнав точку зрения ребенка на такие потенциально важные события жизни, как смерть дяди или дедушки (даже если родители ранее сказали вам, что на ребенка это не повлияло).
• Оценка может привести к непосредственной работе с ребенком. Это ваша первая возможность вовлечь ребенка. Интервью, по самой меньшей мере, должно смягчить опасения ребенка о том, что посещение специалиста обязательно должно быть неприятным. Многие дети приходят в клинику с самыми разными пугающими предположениями - иногда потому, что их родители использовали направление в клинику в качестве угрозы. Они, например, могут бояться, что их будут ругать, заберут в учреждение, отдадут под опеку или сделают им больно. Не забывайте объяснять, что будет происходить и смягчайте страхи, где возможно.

Как это: наблюдать семью в целом?

Присматривают ли родители за ребенком и устанавливают ли ограничения, когда это необходимо? В какой степени родители проявляют чуткость и поддерживают ли они ребенка, если у него имеются признаки тревоги или страдания? Сколько тепла и критики выражают родители по от-ношению к ребенку? (NB: тепло и критика не зависят друг от друга, и не являются двумя сторонами одной медали).

Есть ли явные противоречия между родителями? Они противодействуют друг другу или поддерживают друг друга? Кто ведет разговор? Они замечают свои разногласия? Если так, то достигают ли они общего мнения?

Как относятся друг к другу сиблинги? В чем проявляются различия в обращении родителей с разными детьми? Имеются ли в семье определенные группировки, например, «мамин» ребенок, «папин» ребенок или отец и сын объединяются против матери?

Как ребенок ведет себя с родителями? Варианты включают: имея в них надежную основу, исследует окружающее, вмешивается в их разговор, игнорирует их просьбы или противоречит и наблюдает за ними на расстоянии.

Что делает ребенок с имеющимися в его распоряжении игрушками? Что вы можете отметить по поводу формы игры? Есть ли в ней воображаемое? Какой уровень развития она предполагает? Есть ли в содержании игры какие-либо примечательные темы (например, сексуальные эле-менты в кукольной игре)? Остерегайтесь слишком поспешных интерпретаций коротких игровых эпизодов.

Как это: получать информацию от учителей?

Поведение детей в школе часто заметно отличается от их поведения дома. И хотя родители обычно могут сообщить вам, что учитель жаловался или выражал озабоченность по поводу их ребенка, лучше всего получить информацию в школе из первых рук – если это вообще возможно и если родители согласны, чтобы вы обратились в школу.

Установив, к кому следует обращаться, вы можете написать и попросить их высказать свое мнение и предоставить копию недавнего школьного рапорта. Часто бывает полезно, чтобы учитель заполнил краткий скрининговый опросник, такой как «Сильные стороны и трудности». Поскольку учителя имеют значительный опыт и знают, что можно ожидать от детей определенного возраста, их мнение, как правило, бывает верным. В то время как ответы родителей на опросники обычно нуждаются в уточнении в процессе полуструктурированного интервью, ответы учителей вполне уместно принять такими, как они есть. Хотя иногда полезно перезвонить учителю по телефону, чтобы глубже изучить один или два вопроса, заслуживающих особого внимания. Несмотря на то, что обычно учителя– превосходные наблюдатели, они могут пропустить или неправильно истолковать некоторые симптомы. На занятиях в классе деструктивное поведение обычно гораздо заметнее, чем эмоциональные симптомы. Вследствие этого, учителя могут пропустить тревогу или депрессию, если только они не приводят к рази-тельному падению количества или качества работы ребенка. В отношении подавленных детей может даже показаться, что они стали лучше себя вести. Так, в одном исследовании уровень проблем, по данным учителей, полученным с помощью стандартизованных опросников, пошел вниз после катастрофы. Распознавание гиперактивности в классе может тоже составить проблему, если у ребенка имеются трудности при обучении или ему не нравится учебная работа. Если дети не могут выполнять работу или у них нет к ней никакого интереса, они часто могут казаться в классе невнимательными или отвлекающимися. Представьте, как будет вести себя любой ребенок, если его поместить в класс, где изучают язык, который он не понимает, – он тоже может показаться в высшей степени отвлекаемым или станет под любым предлогом бродить по комнате! Что вам действительно нужно знать, чтобы установить диагноз гиперактивности, это беспокоен ли и невнимателен ребенок, когда он занят заданиями, которые интересуют его и находятся в пределах его возможностей. Печально, что некоторые дети никогда не занимаются такими заданиями в школе. И, наконец, как было отмечено раньше, учителя иногда не знают о проблемах взаимоотношений со сверстниками, потому что дети, которые в классе кажутся умеренно популярными у одноклассников, на игровой площадке могут быть изолированы или подвергаться преследованиям, без того, чтобы учителя обязательно это заметили.

Если есть сведенья, что у ребенка выраженные проблемы в школе, часто очень полезно пойти в школу и понаблюдать за ребенком в классе и на игровой площадке. Многое можно узнать, увидев, например, насколько ребенок беспокоен, невнимателен и импульсивен в классе и на игровой площадке, даже если он (или она) достаточно хорошо контролировал себя с вами и другими взрослыми в клинике, или обнаружив, что ребенка постоянно ругает крайне требовательный учитель с недостаточными навыками управления классом.

Как это: провести физический осмотр?

Систематическое наблюдение за физическими особенностями и способностями ребенка является существенной частью полной психиатрической оценки. В первую очередь смотрите на:

(1)Признаки соматического расстройства, которое определенно или вероятно поражает мозг. Распознать «дефект в оборудовании» - важно; определить тип расстройства – менее важно, при условии, что ребенок будет направлен к специалисту. Существенные данные включают аномальные неврологические признаки, признаки дисморфизма и кожные стигмы нейрокутанного синдрома.

(2)Признаки пренебрежения или насилия. Наблюдение, взвешивание и измерение ребенка, а также вычерчивание полученных значений на соответствующей диаграмме роста, могут свидетельствовать о травмах и нарушении роста.

Тем, кто изучал медицину, не стоит сбрасывать со счетов заработанные тяжелым трудом медицинские навыки; если ребенок присутствует при оценке, вам следует всегда оставить немного времени, чтобы осмотреть его, будучи «в медицинском колпаке». Даже если вы ни разу не при-коснетесь к ребенку руками (а также молоточком и стетоскопом), вы можете многое узнать, просто глядя на лицо ребенка, его руки, походку и игру. Поэтому в течение того времени, когда вы видите ребенка, – в приемной, в ходе семейного интервью или в ходе индивидуального интервью – найдите возможность отвлечься от мыслей о взаимоотношениях в семье или о психиатрических симптомах и намеренно сосредоточьтесь на соматическом состоянии ребенка. Имеется ли у него синдром дисморфизма? (Если вы не распознаете его вскоре после того, как увидите ребенка, вы настолько привыкните к тому, как он выглядит, что вероятно уже никогда не заметите). Имеется ли у него неврологический синдром? Он вглядывается в вещи и напрягается при звуках? Есть ли видимые кровоподтеки, ожоги, укусы и другие возможные признаки насилия?

Какие дети нуждаются в неврологическом обследовании?

В идеале вам надо обследовать всех детей, хотя бы для того, чтобы практиковаться в методах и узнавать о пределах нормального разнообразия. Если этому препятствует нехватка времени, вам надо, по меньшей мере, обследовать детей, имеющих один или несколько следующих признаков:

(1)История с припадками или регрессией

(2)Задержки развития или генерализованная недостаточная обучаемость

(3)Аномальная походка

(4)Не использует обе руки одинаково хорошо, например когда играет

(5)Признаки дисморфизма

(6)Кожные признаки нейрокутанного расстройства

(7)Другие подозрительные признаки, например дизартрия.

Основное неврологическое исследование

Стремитесь включить в ваше неврологическое исследование следующие пункты, хотя некоторые из них невозможно будет провести с очень маленькими детьми:

(1)Измерьте окружность головы и нанесите на диаграмму.

(2)Посмотрите, как ребенок ходит, бегает, ходит «по прямой линии» и прыгает.

(3)Посмотрите, как ребенок стоит, ноги вместе, руки вытянуты, глаза закрыты.

(4)Проверьте движения глаз, лица и языка.

(5)Подвигайте и встряхните все четыре конечности (как часть игры), чтобы оценить тонус.

(6)Проверьте силу: пирамидная слабость наиболее заметна при проверке отведения руки, разгибания кисти, отведения пальцев, тыльного сгибания стопы и большого пальца ноги.

(7)Проверьте рефлексы.

(8)Проверьте координацию: палец к носу, палец к большому пальцу, быстрое постукивание или «игра на пианино», надеть колпачок на ручку или продеть нитку в бусинку.

Если вы найдете аномалию (асимметрии чаще легче обнаружить, чем двусторонние изменения), ребенку, вероятно, необходимо дальнейшее обследование педиатра или детского невропатолога. Подобным образом, если вы заподозрите проблемы со зрением или слухом, совершенно необходимо обеспечить направление ребенка в соответствующую клинику.

Врожденные синдромы

Их сотни, и только у некоторых известны причины – хромосомные, генетические или средовые. Когда вам следует заподозрить подобное? Самые лучшие ключи – признаки дисморфизма, такие как странно выглядящие черты лица или пальцы, а также предельные значения роста, веса и окружности головы (менее 3-го или более 97-го процентиля). Тщательно ищите признаки дисморфизма всякий раз, когда имеется генерализованная недостаточная обучаемость. Вот три примера:

(1)Синдром ломкой Х-хромосомы. Вероятно, самая распространенная причина наследственной генерализованной недостаточной обучаемости. Когда-то считалось, что поражает при-мерно 1 из 1000 новорожденных, но по последним оценкам, основанным на анализе ДНК, можно полагать, что частота ближе к 1 на 5000. Поражает и мужской и женский пол, но степень интеллектуальных нарушений у лиц мужского пола обычно больше. Соматические характеристики сильно варьируют и могут включать длинное лицо, выдающиеся уши, широкую челюсть, переразгибание суставов и большие яички после полового созревания. Но в равной степени внешний вид может быть нормальным. Ломкая Х-хромосома сопровождается избеганием взгляда/социальной тревожностью и гиперактивностью, связь с аутизмом остается спорной. Синдром вызван избыточными повторами тринуклеотидов на определен-ном участке длинного плеча Х-хромосомы и может быть установлен при прямом анализе ДНК.

(2)Фетальный алкогольный синдром. Поражает до 1 из 300 новорожденных. Может вызывать до 10% легкой генерализованной недостаточной обучаемости. Малый рост, вес и окружность головы с рождения и далее. Короткие глазные щели, гипоплазия губного же-лобка (philtrum). Сопровождается гиперактивностью.

(3)Синдром Сотоса (церебральный гигантизм). Спорадический. Непомерно большой рост, окружность головы и костный возраст, особенно в младшем возрасте. Высокий выпуклый лоб, выдающаяся челюсть, гипертелоризм и скошенные книзу глаза. Неуклюжесть. У большинства имеется генерализованная недостаточная обучаемость - легкая или пограничная. Сопровождается гиперактивностью и аутистическими проблемами.

Нейрокожные расстройства

Эти расстройства включают характерные сочетания аномалий мозга и кожи (отражающие их общее эктодермальное происхождение). Распознание кожных проявлений позволит вам заподозрить «дефект в оборудовании». Три наиболее распространенных нейрокутанных расстройства:

(1)Туберозный склероз. Это аутосомно-доминантное расстройство с варьирующей пенетрантностью и экспрессивностью. Часто это новая мутация. Поражения кожи включают: гипопигментированные пятна в формы листьев с рождения, лучше всего видны в УФ свете (свет Вудса); adenoma sebaceum – сыпь на лице в виде бабочки, редко заметна до двух лет, но к пяти годам имеется в половине случаев; грубое неправильной формы «шагреневое» пятно в поясничной области и шишки (околоногтевые фибромы) внутри и вокруг ногтей пальцев рук и ног. Часто встречаются тяжелая генерализованная недостаточная обучаемость, младенческие судороги другие припадки. У пораженных детей обычно имеются аутистические признаки и гиперактивность, особенно если были младенческие судороги.

(2)Нейрофиброматоз-1 передается по аутосомно-доминантному типу с варьирующей экспрессией. Поражения кожи включают пятна цвета кофе с молоком, их число и размеры с возрастом увеличиваются (так что к зрелому возрасту с высокой вероятностью будет иметься более пяти пятен диаметром более 1,5 см); веснушки под мышками; а также кожные и подкожные узелки, появляющиеся по ходу кожных нервов в позднем детстве. Различные нейропсихиатрические проявления отмечаются, но не подтверждены.

(3)Синдром Стерджа-Вебера обычно спорадический. С рождения имеется портвейновый невус, захватывающий лоб и в разной мере нижнюю часть лица. Обычно односторонний, но может быть двусторонний. Поражение ипсилатерального полушария приводит к припадкам, гемиплегии, генерализованной недостаточной обучаемости и разнообразным нейропсихиатрическим проявлениям.

ОБЪЕДИНЕНИЕ ВСЕГО ЭТОГО: ФОРМУЛИРОВКА

После проведения полной оценки, у вас возникает возможность, советуясь, когда надо с другими членами команды, составить формулировку, которая выкристаллизует ваше мнение об этой ситуации, доведет обратную связь до семьи и того, кто направил ребенка, и будет направлять ваше последующее ведение. Формулировка включает следующие элементы:

(1)Социодемографическое резюме, например: Таня – 7-летняя девочка, живет с матерью, отчимом и младшим сводным братом в однокомнатной квартире, которую они снимают в Нске.

(2)Клиническое предъявление, например: Миша всегда был чрезмерно активен, невнимателен и импульсивен, а когда он пошел в школу, эти симптомы стали более выраженными и стали больше влиять на его жизнь.

(3)Диагноз. Иногда это просто, например: Миша полностью соответствует диагностическим критериям синдрома дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ) или и СДВГ и оппозиционно-вызывающего расстройства. В других случаях положение более сложное. Возможно, Мишины симптомы могли бы объясняться несколькими альтернативными диагнозами, и тогда вам придется рассматривать данные за и против каждого варианта, прежде чем вы придете к заключению о вероятном диагнозе (или диагнозах), или предложите дальнейшие оценки или исследования, которые прояснят картину. Или возможно у Миши имеются эле-менты нескольких различных расстройств, но он не соответствует полностью критериям ни одного из них – вам может быть придется признать, что он попадает в трещину современных диагностических систем. Или может быть, что Танино страдание из-за того, что в школе ее дразнят, дома перенаселенность и мать с отчимом ссорятся, дает основание для пони-мания и помощи, но не для диагноза.

(4)Причинность, например: у Саши появились тики и обсессивно-компульсивное расстройство вслед за стрептококковой инфекцией, связующим звеном, вероятно, послужила аутоиммунная реакция; или: посттравматическое стрессовое расстройство у Кати следовало за сексуальным насилием, совершенным приходящим воспитателем; или: Сережино деструктивное поведение может отражать сочетание конституциональной ранимости, связанной с фетальным алкогольным синдромом, и недостаточного родительского воспитания, связанного с продолжающимися алкогольными проблемами и депрессией у его матери.

(5)План ведения, в т.ч. необходимость психолого-педагогической работы с ребенком, семьей и школой, а также все конкретные виды психологической и фармакологической терапии. План должен основываться на сильных сторонах ребенка и семьи и усиливать их еще больше.

(6)Прогнозируемый исход, например: Катина специфическая фобия зубных врачей, скорее всего, пройдет после короткого курса поведенческой терапии и, вероятно, не повторится; расстройство поведения у Васи, скорее всего, будет продолжаться, и в долгосрочной перспективе потребует дорогой цены от него и от общества, если он не получит соответствующего интенсивного лечения, такого как мультисистемная терапия.

Непросто построить формулировку, обладающую точностью, краткостью и полезностью, и лучший способ научиться – это практиковаться в мастерстве и получать обратную связь от более опытных коллег.

Глава 2 КЛАССИФИКАЦИЯ

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ГРУППИРОВКИ: ПРИНЦИПЫ

Сделать ее полезной

Классификация должна способствовать контактам между клиницистами и исследователями, а не быть упражнением типа «трайнспоттинг»1, которое делают ради самого упражнения. Классифицирование расстройства ребенка должно быть чем-то большим, чем простым «наименованием составных частей»2; оно должно дать полезные наводки по этиологии, сопутствующим проблемам (и этим направить дальнейший расспрос и исследование), выбору лечения и прогнозу. Обычно для всех этих целей можно пользоваться одной классификацией. Однако время от времени бывает необходимо использовать разные классификации для разных целей. Например, клиницисты обычно стремятся классифицировать шизофрению и шизотипическое расстройство личности раздельно, поскольку у них совершенно разные последствия, требующие разного лечения и прогноза. Однако для исследователя-генетика, может быть, более оправдано объединить и то и другое в одну категорию «расстройств спектра шизофрении».

Как мы решим – следует ли диагностическая схема природе или накладывает произвольные деления, расчленяет ли она природу «по суставам» или слепо разрубает кости? Для начала, диагностическая категория вряд ли будет полезна, если индивидуумы с этим диагнозом не будут значительно отличаться от индивидуумов с другими диагнозами. Эти различия должны простираться гораздо дальше определяющих характеристик диагностической группы. Например, в случае расстройства поведения нам необходимо знать, что дети с расстройством поведения отличаются от детей с другими психиатрическими расстройствами не только тем, что у них больше проблем с поведением (это просто следствие используемых определений), но и в других отношениях - таких, например, как соотношение полов, возраст начала, социально-экономическое положение или связь с проблемами в учебе. Более того, по меньшей мере, некоторые из признаков, на которых основано разграничение детей с различными диагнозами, должны быть клинически значимыми. Так, если дети с двумя диагнозами различаются только по соотношению полов и социально-экономическому положению, эти диагнозы следует объединить, а не оставлять отдельными. Демографические переменные, конечно, следует изучать, но некоторые различия между диагностическими группами должны иметь более непосредственное отношение к этиологии, сопутствующим проблемам, реакции на лечение или прогнозу.

Может быть, что диагностические категории удовлетворительные, а классификация в целом неудовлетворительная. Это бывает, когда слишком большое число случаев не соответствует критериям ни одной категории и должно быть подведено под «атипичную» или «смешанную» категории. Идеальная классификация настолько обоснованна и настолько всеобъемлюща, насколько это возможно, но две эти цели часто тянут в противоположном направлении.

Феноменология прежде всего

И в детской, и во взрослой психопатологии классификация все больше и больше становится направленной на предъявляемые признаки каждого расстройства, а не на предполагаемые этиологию или патогенез. При таком определении расстройств можно изучать этиологию и патогенез «открытым умом». Диагностические категории, основанные на патогенезе, такие как «минимальное повреждение мозга» или «реактивный психоз», как правило, препятствуют прогрессу в исследованиях и в клинике, а не способствуют ему. По тем же причинам, последние классификации эпилепсии также придают особое значение предъявляемым признакам, а не предполагаемым органическим обоснованиям, например «сложные парциальные припадки», а не «эпилепсия височной доли». И хотя большая часть детских психических расстройств теперь определяется только на основе феноменологии, некоторые расстройства, такие как «реактивное расстройство привязанности» и «посттравматическое стрессовое расстройство», определены с точки зрения и феноменологии, и предполагаемой причины.

Размерности или категории?

Некоторые аспекты детской психопатологии, по-видимому, отражают крайние значения континуума, продолжающегося в область нормы, при этом у многих (или у всех) детей те же самые признаки проявляются в меньшей степени. Не является ли проведение границы между нормальным и ненормальным всего лишь произвольным, хотя и удобным способом преобразовать раз- мерность в категорию? Иногда это так. Однако в других случаях индивидуумы с крайними значениями на самом деле являются особым случаем. Существует три возможных указания на разрыв между нормальными и крайними значениями. Во-первых, распределение может быть бимодальным, например с добавочным горбом в хвосте основного распределения (как при тяжелой генерализованной недостаточной обучаемости). Во-вторых, может быть пороговый эффект. При торможении поведения, например, выраженное торможение в раннем возрасте позволяет пред- сказать застенчивость в дальнейшем, тогда как умеренное торможение не имеет такой предскаательной ценности. И, наконец, индивидуумы с крайними и более умеренными значениями по какой-либо конкретной шкале могут качественно различаться и в других существенных отношениях. Так, легкая генерализованная недостаточная обучаемость часто связана с социальным не- благополучием и обычно не связана с неврологическими аномалиями, тогда как тяжелая генерализованная недостаточная обучаемость реже связана с социальным неблагополучием и гораздо чаще - с неврологическими аномалиями.

Чтобы еще больше усложнить дело, иногда и размерная, и категориальная классификация од- них и тех же явлений бывают ценными, но для разных целей. Подходящий пример дает холестерин крови. Взаимосвязь между уровнем холестерина и риском ишемической болезни сердца имеет характер «доза-реакция», при этом наибольший риск в популяции присущ большому числу индивидуумов со значениями «высокой нормы», а не малому числу индивидуумов с крайне высокими значениями. В этом отношении высокий уровень холестерина лучше всего считать размерным, а не категориальным расстройством. В то же время, индивидуумы с крайне высоки- ми значениями холестерина – особенная категория с этиологической точки зрения, их расстройство - менделевского типа, а не многофакторно-полигенного.

Выявление размерностей и категорий

Сейчас существуют методы многомерной статистики, помогающие выявить размерности и категории расстройства. И хотя факторный и кластерный анализ сложны в деталях, общие принципы, лежащие в их основе, относительно легко понять без погружения в математику (см. вставки 2.1 и 2.2). Факторный анализ используют для выявления размерностей, а кластерный – для вы- явления категорий. Факторный анализ классифицирует признаки индивидуумов, тогда как кластерный анализ классифицирует самих индивидуумов.

Устойчивое или ситуационное?

При проблемах с гиперактивностью, а возможно, и при проблемах другого типа, диагностические схемы все больше подчеркивают различие между устойчивыми и ситуационными расстройствами. Устойчивые расстройства проявляются в широком спектре повседневных обстановок (например, дома и в школе), тогда как ситуационные расстройства проявляются только в ограниченном диапазоне обстановок (например, дома, но не в школе). Устойчивость предполагает, что основными являются конституциональные особенности ребенка, тогда как ситуационная специфичность предполагает, что более важно установить, что особенного в этой конкретной обстановке (или в этом конкретном информанте).

---

Вставка 2.1 Факторный анализ «Сделай сам»

Посмотрите на следующий список мер, которые могли быть определены в выборке взрослых. Сгруппируйте эти меры таким образом, чтобы они соответствовали двум размерностям.

• Рост
• Размер обуви
• Размер словаря
• Способность собирать головоломки
• Длина плеча до локтя
• Умение вычислять в уме

Вам будет нетрудно сгруппировать рост, размер обуви и длину плеча до локтя – сильно связанные между собой меры, указывающие на лежащую в их основе размерность, которую можно обозначить как «линейный рост». Три оставшихся меры также сильно связаны между собой и указывают на лежащую в их основе размерность, которую мы обычно называем «интеллект». Эти две размерности практически независимы – вы не ожидаете большой взаимосвязи между двумя группами переменных, например между ростом и размером словаря. Поздравляем! Вы выполнили факторный анализ - использовали свое интуитивное знание о взаимосвязанных и не- связанных мерах, чтобы выявить лежащие в их основе размерности.

---

Вставка 2.2 Кластерный анализ «Сделай сам»

Посмотрите на следующий список различных животных и разделите их на группы:

• Черепаха
• Утконос
• Кошка
• Улитка
• Дельфин
• Крокодил
• Мышь
• Гигантский кальмар

Когда вы попытаетесь это сделать, вы, вероятно, выявите некоторые ключевые особенности и ограничения кластерного анализа. Во-первых, вы можете заметить, что то, как вы группируете животных, зависит от признаков, на которых вы сосредоточитесь. Если вы сконцентрировались на мерах величины и среды обитания, вы могли объединить дельфинов, крокодилов и гигантского кальмара вместе - как больших водных животных, и объединить улиток и мышей - как мелких наземных животных. Однако, если вы сосредоточитесь на морфологических и физиологических мерах, вы могли бы создать более типичную зоологическую таксономию, например, создать группу моллюсков, включающую улиток и гигантского кальмара. Вторая примечательная особенность кластерного анализа - то, что этот метод не указывает вам, сколько групп вы- являть. Вы могли бы стремиться к решению из двух групп (например, моллюски vs позвоночные) или к решению из трех групп (например, моллюски vs рептилии vs млекопитающие). Вам нужно самим решать, какая степень объединения или разделения наиболее подходящая (а это зависит от того, как вы собираетесь использовать эту классификацию). И, наконец, случай утконоса со свойственным ему смешением признаков рептилий и млекопитающих напоминает о том, что некоторые индивидуумы находятся на полпути между соседними категориями, и, весьма произвольно, их либо относят к одной из этих соседних категорий, либо выделяют им свою собственную категорию.

---

Термин « устойчивое» при обсуждении детских психических расстройств, к сожалению, используется в двух весьма различных смыслах. «Устойчивая» гиперактивность или «устойчивое» страдание указывают на то, что проблемы присутствуют в разнообразных обстоятельствах. В то же время термин «устойчивое расстройство развития»3 прежде всего указывает на тот факт, что при расстройствах аутистического спектра страдает множество сфер развития (в отличие от специфических расстройств развития, затрагивающих только одну сферу развития, например, чтение или речь). Это сбивает с толку, поскольку оба вида расстройств развития – устойчивое и специфическое – устойчивы в том смысле, что они присутствуют в разнообразных обстоятельствах.

Классифицировать индивидуумов с расстройством или семьи с расстройством?

Диагноз «идентифицированного пациента» может направлять внимание не на тот организационный уровень, например на одного члена семьи, а не на всю систему семьи в целом. Обратным образом, семейные психотерапевты в своих формулировках могут совершать противоположные ошибки. Многоосевые диагностические системы потенциально представляют все лучшее из обоих миров, так как они могут регистрировать ненормальности и на индивидуальном, и на семейном уровне. К сожалению, общепризнанной и хорошо обоснованной системы для классификации семей с расстройством не существует.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ГРУППИРОВКИ: СОВРЕМЕННАЯ ПРАКТИКА

МКБ-10 и DSM-IV

В настоящее время используют две основные классификации: Международная классификация болезней (МКБ) Всемирной организации здравоохранения и Диагностическое и статистическое руководство (DSM) Американской психиатрической ассоциации. Раньше между этими двумя схемами было много различий, но последние версии (МКБ-10 и DSM-IV) пришли к весьма сходным классификациям. Стоит отметить, что МКБ-10 существует в клинической версии, где даются клинические описания и слегка импрессионистские рекомендации по диагностике каждого расстройства, и в исследовательской версии, где даются более четко определенные диагностические критерии – часто идентичные тем, которые используются в DSM-IV. Такое согласие примерно в такой же степени обязано международному сотрудничеству, как и росту научного знания. Мода по-прежнему важна для классификации, и вероятно, в течение многих лет еще будут осуществляться и небольшие, и более значительные модификации схем. Наши современные представления похожи на старинные карты почти совсем не исследованной территории – это лучше, чем ничего, если вы не будете слишком серьезно относиться к деталям.

Операциональный диагноз: плюсы и минусы

И DSM-IV, и исследовательская версия МКБ-10 дают операциональные диагностические критерии многих расстройств. По каждому из этих расстройств имеются четкие критерии, которые должны быть соблюдены, прежде чем диагноз будет поставлен. Главное преимущество такого подхода в том, что различные клиницисты и исследователи, используя конкретное диагностическое обозначение, с большей вероятностью будут обращаться к сходным состояниям. Однако есть и недостатки. Критерии DSM и МКБ начинают воспринимать как Священное Писание, при этом с легкостью забывают, что критерии часто выстроены на очень шатком основании. Они стали и помощью, и смирительной рубашкой для клиницистов и исследователей. Более того, многие дети, несомненно, имеющие психические расстройства (т.к. у них имеются симптомы, приводящие к значительному страданию, вреду или к социальным нарушениям), не полностью соответствуют критериям операционального диагноза и будут вынуждены получить одно из «неуточненных» обозначений. У большинства таких детей имеются частичные или недифференцированные синдромы. У детей с частичными синдромами имеются некоторые признаки операциональных расстройств, но их не хватает для достижения диагностического порога.

Например, у многих детей имеются выраженные аутистические признаки, но они не охватывают всех критериев аутизма. У детей с недифференцированными синдромами имеется смесь симптомов разных операциональных расстройств, но они не достигают диагностического порога ни по одному из них. Это относится, например, к детям со смесью тревог, страхов, страдания и соматических жалоб. И поскольку другие дети, имеющие констелляции проблем, которые еще не признали, попадают в трещины современных схем, картированию в детской психиатрии предстоит пройти еще долгий путь.

Главные диагностические группировки

Для детских психиатров имеют особое значение три широкие диагностические группировки (таблица 2.1). Эмоциональные расстройства иногда описывают как расстройства интернализа- ции; это восходит к прошлым представлениям о том, что «стрессы» могут быть обращены во- внутрь (интернализированы), приводя к беспокойствам, страхам, страданию, болям в животе и т.п. Аналогично деструктивные расстройства поведения иногда описывают как расстройства экстернализации, имея в виду, что «стрессы» могут также быть обращены наружу (экстернали- зированы), приводя к деструктивному, вызывающему, агрессивному или антисоциальному пове- дению, которое обрушивается на других. Расстройства развития – разнородная группа, харак- теризующаяся задержками и аномалиями развития функций, которые в норме в предсказуемой последовательности разворачиваются в результате биологического созревания. Разделение расстройств развития между различными дисциплинами в значительной степени обусловлено историей и удобством. Согласно традиции некоторые расстройства развития, в особенности аутистические, считаются первично психическими расстройствами. Энурез иногда считают проблемой детской психиатрии, хотя такая практика мало оправданна. Большинство расстройств развития сами по себе не считаются психическими, но они представлены в этой книге, потому что являются важными факторами риска детских психических расстройств.

Таблица 2.1 Три главные диагностические группировки

Эмоциональные расстройства	Деструктивные расстройства поведения	Расстройства развития
Тревожные расстройства	Расстройство поведения	Задержка речи\языка
Фобии	Оппозиционно-вызывающее расстройство	Задержка чтения
Депрессия	Гиперактивность	Аутистические расстройства
Обсессивно-компульсивное расстройство		Генерализованная недостаточная обучаемость
Некоторая соматизация		Энурез и энкопрез

Линия, разделяющая три главные группировки, проведена не всегда отчетливо. Гиперактивность, например, обычно включают в деструктивные расстройства поведения, хотя она также может считаться расстройством развития внимания и регуляции активности. Сходным образом, депрессию включают в эмоциональные расстройства, несмотря на то, что ведущим симптомом у детей и подростков иногда является раздражительность - в большинстве случаев это симптом деструктивных расстройств поведения.

По поводу того, до какой степени полезно подразделять главные группировки, мнения различаются. Например, до последнего времени мало кто из клиницистов видел несомненную пользу от подразделения эмоциональных расстройств на различные подгруппы, и МКБ-9 предлагала не много возможностей делать это. Однако последние двадцать лет маятник качнулся от объединения к расщеплению, так что и МКБ-10 и DSM-IV предлагают множество возможных подтипов эмоциональных расстройств. Маятник может снова качнуться, поскольку расщепление, вероятно, зашло слишком далеко; определенно трудно найти какого-либо ребенка с «чистым» вариантом какого-либо из новых диагнозов.

Качание маятника проявляется также и в том, в какой степени к детям относятся как к «маленьким взрослым», когда речь идет о диагнозе. Существует два противоположных взгляда на детство: один предполагает, что дети радикально отличаются от взрослых, как головастики от лягушек; другой взгляд - что дети и взрослые по существу сходны. Что касается направленности психиатрической классификации, то раньше преобладал взгляд "головастики и лягушки», но это постепенно ослабевает. При эмоциональных расстройствах там, где возможно, пользуются диагнозами взрослого типа, такими как дистимия или генерализованное тревожное расстройство, хотя все же есть несколько расстройств, специфических для детского возраста, например, тревожное расстройство в связи с разлукой. Расстройства развития и деструктивные расстройства поведения остаются специфическими для детства.

И, наконец, важно помнить, что проблемы психического здоровья детей не ограничиваются тремя главными группировками. Неминуемо есть расстройства, которые не укладываются в эту изящную трехчастную классификацию: ранняя шизофрения, нервная анорексия, расторможенное расстройство привязанности, синдром Туретта и много других. Кроме того, многие специалисты по психическому здоровью детей тратят большое количество своего времени на работу, не обязательно касающуюся детей с формальным психиатрическим диагнозом. Это часто бывает, например, при оценке дисфунциональных семей, малолетних преступников или жертв насилия.

Многоосевой диагноз

Диагностические обозначения, позволяющие группировать сходные случаи, – ценная помощь в клинической и исследовательской работе. Однако иногда вынужденность остановиться только на одном обозначении излишне ограничивает. Следует ли обозначить, что у этого пациента аутизм или генерализованная недостаточная обучаемость? Часто совершенно необходимо за- регистрировать и то, и другое. Эта идея была проведена далее в многоосевой оценке, которая является факультативной частью DSM-IV и многоосевой версией МКБ-10. В этих многоосевых схемах каждая ось отражает один важный аспект того, что предъявляет ребенок (табл. 2.2).

Таблица 2.2 Многоосевые схемы МКБ-10 и DSM-IV

Ось	Ось	Аспекты ребенка
МКБ-10	DSM-IV
1	I	Психическое расстройство, например тревожное расстройство в связи с
		разлукой
2	I	Специфические задержки развития, например расстройство чтения
3	II	Интеллектуальный уровень, например легкая генерализованная
		недостаточная обучаемость
4	III	Соматические заболевания, например эпилепсия
5	IV	Психосоциальное неблагополучие, например воспитание в учреждении
6	V	Адаптивное функционирование, например серьезная социальная недееспособность

Хотя многие могут решить, что пять или шесть осей - это, пожалуй, слишком много хорошего, у этой схемы есть преимущества. Не нужно решать, что имеется у ребенка – расстройство поведения, специфическое расстройство чтения или генерализованная недостаточная обучаемость – если имеются все три, каждое может быть закодировано. Равным образом не нужно решать, вы- звана ли одна (или несколько) из этих проблем эпилепсией ребенка или воспитанием в учреждении - это кодируется независимо от того, кажутся ли они причинами или нет (таким образом, фиксируются данные, которые со временем могут быть использованы для статистического исследования взаимосвязей). Последняя ось дает возможность зарегистрировать, насколько психиатрические проблемы и нарушения развития ребенка мешают его (или ее) каждодневной жизни. Пять осей DSM-IV выполняют ту же работу, что и шесть осей МКБ-10, потому что DSM-IV до- пускает составные диагнозы по оси I, которая охватывает и психические расстройства, и специфические расстройства развития.

Глава 3 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Эпидемиологию можно определить так: исследование распределения расстройств и сопутствующих факторов в определенных популяциях. Определенная популяция может быть репрезентативной выборкой сообщества, но может быть и группой высокого риска или особенно информативной выборкой, например все дети с гемиплегическим церебральным параличом в Лондоне или все дети, живущие в районе с высоким загрязнением свинцом.

ПРЕИМУЩЕСТВА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ПОДХОДА

• Необходим для оценки частоты и распространенности – важен для планирования обеспечения службами всего населения.
• Будучи свободными (или более свободными) от ошибок при направлении к врачу, эпидемиологические исследования являются более точными источниками информации о демографических характеристиках, сопутствующих проблемах и естественном ходе развития, чем клинические исследования. Все эти преимущества важны для исследований, направленных на улучшение классификации. Они также существенны для этиологии, т.к. предлагают (но не доказывают) причинные взаимоотношения, исходя из эпидемиологических взаимосвязей - сильных, дозозависимых и сохраняющихся даже при учете таких «помех», как социально-экономическое положение. Возможность различить причинные и непричинные взаимосвязи в эпидемиологических исследованиях становится больше, если исследование продолжи-тельное или использует «естественный эксперимент», такой как усыновление, рождение двойни или миграцию.
• Полезен для изучения факторов защиты. Например, почему некоторые дети, несмотря на воздействие язвительного супружеского конфликта, остаются хорошо приспособленными? Клинические исследования почти наверняка пропустят детей, которым воздействие защитных факторов помогло больше всех.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ – НЕ ВСЕГДА НАИЛУЧШИЙ ПОДХОД

• Детальное исследование нескольких (нерепрезентативных) случаев может быть более по-учительным, чем поверхностное исследование большой репрезентативной популяции. Для понимания фенилкетонурии или общего пареза душевнобольных эпидемиологический подход не нужен.
• Эпидемиологические исследования редко обращаются к патогенезу – для выяснения вовлеченных в него процессов необходимы другие подходы.
• На практике эпидемиологические исследования редко включают оценивание вмешательства.

СТАДИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

• Определите популяцию, которую нужно исследовать: район сбора данных, критерии включения; полная vs случайная vs стратифицированная случайная выборка. Примеры: случайная выборка одного из четырех трехлетних детей, живущих в Лондоне, или все дети Юго-Восточной Англии, недавно получившие тяжелую травму головы.
• Выявите индивидуумов, которые соответствуют этим критериям. В выборках из сообщества выявление часто идет через какой-либо реестр населения (например, список детей для школ или для иммунизации). При редких расстройствах выявление часто идет через учреждения, которые с большой вероятностью контактируют с нужными индивидуумами, это могут быть врачи, специальные школы или добровольные организации. При использовании множества источников (называемом «множественным установлением») можно выявить больше нужных индивидуумов, чем при использовании какого-либо одного источника. Но даже при множественном установлении остается риск пропустить некоторых пораженных индивидуумов, которым никогда не ставили диагноз и не направляли в специальную школу.

И нет простого способа оценить величину этой проблемы.

• Привлеките выявленных индивидуумов. Проблемы с привлечением гораздо легче заметить, чем проблемы с выявлением: проблемы с привлечением проявляются в низких долях участия. В идеале, все исследования должны сравнивать участвующих и не участвующих по всем имеющимся характеристикам.
• Оцените испытуемых. Две основных возможности – полная оценка всех испытуемых (т.н. «одноэтапная процедура») или применение двухэтапной процедуры:

Этап 1: Используйте скрининговый тест - один или множество (например, опросники для родителей, учителей или самооценки), чтобы разделить выборку на «скрин-положительных» и «скринотрицательных» испытуемых.

Этап 2: Полностью оцените смесь «скрин-положительных» и «скрин-отрицательных» испытуемых, отбирая непропорционально много первых (например, 100 % «скрин-положительных» и 20 % случайно выбранных «скрин-отрицательных» испытуемых). Включение случайной выборки «скрин-отрицательных» испытуемых дает возможность определить, как часто в скриниговой процедуре отрицательные выводятся ошибочно.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ В ДЕТСКОЙ ПСИХИАТРИИ

Первое крупное эпидемиологическое исследование психических расстройств в детстве было проведено Майклом Раттером с коллегами на острове Уайт примерно 40 лет назад. Не будет преувеличением сказать, что это исследование было началом научной детской психиатрии; его результаты удивительно хорошо выдержали проверку временем, и последующие эпидемиологические исследования подтвердили их и распространили их в разных направлениях. Вставка 3.1, используя несколько последних общенациональных британских исследований, демонстрирует, какого рода данные появились в больших эпидемиологических исследованиях во многих странах за последние 40 лет.

---

Вставка 3.1 Британские общенациональные исследования психического здоровья детей и подростков

С1999 г. Британское национальное статистическое управление проводит широкую продолжаю-щуюся программу срезовых и продолжительных исследований психического здоровья детей и подростков. В этой вставке обобщаются некоторые ключевые аспекты методов и результатов.

План

Основными показателями психопатологии были оценки, полученные из опросника «Сильные Стороны и Трудности» (www.sdqinfo.com) и диагнозы, полученные из «Оценивания Развития и Благополучия». Дополнительными показателями были индивидуальные факторы риска, семейное неблагополучие, школьные факторы и неблагоприятный район. Показатели получали от разных информантов (родителей, учителей и детей) в один этап, т.е. у всех участников использовали все соответствующие показатели.

Исследование 5-15-летних 1999 года

Основой для выборки был государственный реестр детей, живущих в частных домохозяйствах.

Собрали информацию более чем о 10 000 детях (73% определенных для выборки детей).

Более 2 500 детей, обследованных в 1999г., были вновь оценены 3 года спустя; стратифицированный отбор обеспечил, чтобы эта прослеженная выборка охватила две трети детей, имевших в 1999 г. расстройство, и одну пятую детей без расстройства.

Устойчивость

• Четверть детей с эмоциональными расстройствами в начале, при повторном обследовании по-прежнему имели эмоциональные расстройства; устойчивость была особенно высокой, если родители испытывали постоянный стресс.
• Почти половина детей с расстройством поведения в начале, при повторном обследовании по-прежнему имели расстройство поведения. Устойчивость была выше, если родители испытывали стресс, а ребенок нуждался в специальном обучении.

Появление новых расстройств

• Появление новых эмоциональных расстройств чаще наблюдалось у подростков и было связано с соматическим заболеванием и стрессирующими событиями жизни.
• Появление новых расстройств поведения чаще наблюдалось у мальчиков и было связано с необходимостью специального обучения, проживанием с отчимом/мачехой и высоким уровнем родительского стресса.

Использование служб

Среди детей, имевших расстройство в 1999 г., лишь менее половины в течение последующих 3 лет пользовались помощью специалистов по проблемам психического здоровья; некоторые обращались в несколько служб, 25% - в службы психического здоровья, 25% - в службы специального обучения, 14% - в социальные службы и 14% - к педиатрам.

Дети и подростки на попечении

Приблизительно 0,5% британских детей и подростков находятся на попечении местных властей, проживая либо с приемными родителями, либо в специальных учреждениях. В 2002-3 гг. в Британии национальная выборка из более тысячи находящихся на попечении детей была обследована с помощью показателей, применявшихся в предшествующих исследованиях детей, живущих в частных домохозяйствах.

Распространенность расстройств

В целом, частота психических расстройств была в пять раз выше, чем в контрольной выборке из населения. Частота была особенно высокой, когда молодые люди жили в учреждении, а не в приемной семье, и когда им пришлось неоднократно менять место проживания. Неясно, что здесь следствие, а что – причина.

---

Сопоставимые эпидемиологические исследования были проведены по всему миру – каждое интересно для своей местности (вставка 3.2 представляет данные, полученные в России). Некоторые исследования привлекли международное внимание, потому что имели большое значение для предоставления служб и этиологии; например, исследования, проведенные в Онтарио (Канада), Дунедине (Новая Зеландия), Кристчерче (Новая Зеландия), Грейт Смоки Маунтинс (США) и Пуэрто-Рико. В серии кругосветных международных исследований использовались те же показатели психопатологии, что и в британских исследованиях (вставка 3.1), это способствует межнациональным сравнениям, которые должны быть все более информативны по мере по-явления результатов все новых исследований в различных местах. Вставка 3.3 показывает одно из таких сравнений, основанных на эквивалентных исследованиях в развитой стране (Британия), развивающейся (Бразилия) и перестраивающейся (Россия); в каждом случае итогом является доля 7-14-летних, имеющих, по меньшей мере, одно расстройство по МКБ-10. Отсюда следуют два вывода: между странами есть достоверные различия, отчасти отражающие социально экономические обстоятельства, и эти различия скорее умеренные, чем большие.

---

Вставка 3.2 Российское исследование психического здоровья детей и подростков

В2001 г. В Новосибирске было проведено исследование детей и подростков. В этой вставке обобщаются некоторые ключевые аспекты методов и результатов (Goodman et al., 2005).

План

Основными показателями психопатологии были оценки, полученные из опросника "Сильные Стороны и Трудности" (www.sdqinfo.com) и диагнозы, полученные из "Оценивания Развития и Благополучия" . Дополнительными показателями были индивидуальные факторы риска, семейное неблагополучие, школьные факторы и неблагоприятный район.

Двухстадийное двухэтапное срезовое исследование психического здоровья детей от 7 до 14 лет включало случайную выборку школ с последующей случайной выборкой учеников из школьных журналов. Была получена выборка 448 детей, доля участия составила 83%. На первом этапе родителям, учителям и 11-14-летним подросткам предъявляли скрининговые опросники психопато-логии и риска. На втором этапе в подгруппах «скрин-положительных» и «скрин-отрицательных» детей (N=172) проводили более детальную психиатрическую оценку.

Распространенность расстройств по МКБ -10		Коморбидность
Эмоциональные расстройства	8.8%	Среди детей, имевших по крайней мере одно психическое расстройство, примерно у 25% было и 2 и более диагноза. Обычные сочетания: расстройства поведения и эмоциональные расстройства, а так же расстройства поведения и гиперкинез
Расстройства поведения	8.6%
Гиперкинез	1.3%
Любое расстройство*	15.3%
*меньше суммы отдельных

---

---

Эпидемиологические исследования отличаются не только географическим положением, но и направленностью. В то время как некоторые эпидемиологические исследования охватывали широкий возрастной диапазон (например, британские исследования, показанные во вставке 3.1), другие были направлены на более узкий возрастной интервал, например, на 10- и 11-летних в первом исследовании на острове Уайт, на младших детей в исследовании «От дошкольников до школы» (вставка 21.1); и на 14- и 15-летних в исследовании подростков на острове Уайт (встав-ка 22.1). Некоторые исследования охватывали широкий круг психических расстройств, тогда как другие были направлены на специфические расстройства, такие как депрессия, тревога, гиперактивность, обсессивно-компульсивное расстройство, тикозные расстройства, аутистические расстройства и расстройства приема пищи. Помимо этого, эпидемиологические исследования были направлены на специфические факторы риска, такие как травма головы, супружеский раз-лад или развод, повышенный уровень свинца , бедствия или влияние школы. И, наконец, эпидемиологические исследования близнецов и приемных детей все больше применяются для изучения относительного этиологического значения генетических и средовых факторов. Из эпидемиологических исследований сделаны следующие основные выводы.

Общая распространенность

В последних исследования обычно сообщается, что психические расстройства имеются пример-но у 10-25% детей, хотя в некоторых более ранних исследованиях сообщалось, что страдает до 50% детей, что, вероятно, отражает неадекватность диагностических критериев DSM-III и DSM-III-R. До самого последнего пересмотра критерии DSM соблюдались, если у ребенка имелся определенный набор симптомов, независимо от того, оказывали ли эти симптомы значительное влияние на жизнь (в плане страдания или социальных нарушений). В результате многие дети, отвечающие перечню симптомов в DSM-III и DSM-III-R, не нуждались в лечении и не со-ответствовали тому, что клиницисты признают «случаями». Таким образом, многие дети с психическими расстройствами, установленными в эпидемиологических исследованиях, использовавших немодифицированные критерии DSM-III или DSM-III-П, вероятно, ни в каком смысле не были настоящими «случаями». Теперь DSM-IV и МКБ-10 используют в качестве критериев и влияние и симптомы, и оценки распространенности более консервативны (см., например, встав-ку 3.1). В то же время нарастает понимание того, что у некоторых детей имеются серьезные проблемы психического здоровья, требующие лечения, но в точности не соответствующие современным диагностическим системам. Обычно у этих детей нет нужного количества или на-бора психиатрических симптомов, чтобы были соблюдены операциональные диагностические критерии, но симптомы, тем не менее, причиняют ребенку значительное страдание или вызывают социальные нарушения. В эпидемиологических исследованиях на каждых трех детей, соответствующих операциональным диагностическим критериям, приходится примерно один ребенок, проблемы которого также относятся к службам психического здоровья, но не соответствуют современным операциональным критериям. Чтобы обнаружить детей, которые иначе могут проскользнуть в трещины между операциональными диагнозами, в эпидемиологических исследованиях должен присутствовать элемент клинического заключения.

Что распространено?

В большей части эпидемиологических исследований показано, что самая распространенная группа расстройств – поведенческие расстройства (оппозиционно-вызывающее расстройство и расстройство поведения), поражающие примерно 5-10% популяции, за ними близко следуют тревожные расстройства, поражающие примерно 4-6% популяции. В подростковом возрасте также распространена депрессия – тогда она поражает около 2% популяции. В прошлом были различные мнения по поводу того, насколько распространены гиперактивные расстройства: большинство британских исследователей и клиницистов считали гиперкинез редким расстройством, поражающим менее 0,1% детей, а большинство исследователей и клиницистов из Север-ной Америки считали синдром дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ) очень распространенным расстройством, поражающим до 10% детей. Эмпирические данные свидетельствуют о промежуточном положении: в настоящее время, когда критерии гиперкинеза в МКБ-10 смягче-ны, а критерии СДВГ в DSM-IV сделаны более жесткими, исследования, использующие любую из этих схем, дают сходные оценки распространенности в районе 1-5%.

Коморбидность

Многие дети с психическими расстройствами соответствуют критериям более чем одного психиатрического диагноза. Например, дети, соответствующие критериям генерализованного тревожного расстройства, обычно также соответствуют критериям других тревожных расстройств, вт.ч. специфической фобии, социальной фобии и тревожного расстройства в связи с разлукой. Сходным образом дети, соответствующие критериям СДВГ, обычно также соответствуют критериям оппозиционно-вызывающего расстройства или расстройства поведения. Для некоторых расстройств коморбидность скорее правило, чем исключение. Депрессия, например, как правило, сопровождается тревожным или поведенческим расстройством. Существует несколько возможных объяснений коморбидности. Во-первых, современная психиатрическая классификация, вероятно, пошла слишком далеко по пути расщепления, отклонившись от объединения. Если мы отнесем «больное горло» и «насморк» к разным расстройствам, многие люди будут одновременно страдать и тем и другим. Во-вторых, одно расстройство может быть фактором риска для другого. Например, расстройство поведения может быть фактором риска для депрессии, потому что проблемы с поведением могут приводить к изоляции и критике ребенка. И, наконец, те же самые биологические и социальные факторы, которые предрасполагают ребенка к какому-либо расстройству, могут одновременно предрасполагать его и к другим расстройствам.

Большинство расстройств остаются без лечения

Даже когда у детей действительно имеются психиатрические симптомы, приводящие к значительным социальным нарушениям или страданию, лишь небольшая часть этих детей обращается к специалистам служб психического здоровья. Наиболее вероятно, что детей направят к специалисту за помощью, если их проблемы являются значительным бременем для родителей. И обратно: дети, родители которых не ощущают бремени, вряд ли получат помощь специалистов по охране психического здоровья. И хотя некоторые дети с психиатрическими проблемами, не попавшие к специалистам служб психического здоровья, на самом деле получают помощь в других местах – в здравоохранении, образовании и социальных службах, около половины не получает совсем никакой профессиональной помощи.

Устойчивость

Когда у индивидуума в двух разных возрастах имеются расстройства, эту непрерывность называют гомотипичной, если в обоих возрастах расстройства сходны, и гетеротипичной, если тип расстройства с возрастом изменился. Например, когда детей с расстройством поведения прослеживают вплоть до взрослой жизни, у некоторых продолжаются деструктивные и антисоциальные проблемы (гомотипичная непрерывность), а у других во взрослом возрасте возникает депрессия (гетеротипичная непрерывность). В этом примере гомотипичная непрерывность более вероятна у лиц мужского пола, а гетеротипичная – у женского.

Во многих исследованиях показано, что проблемы с поведением до некоторой степени более устойчивы, чем эмоциональные проблемы (вставка 3.1). Непрерывность от детских и отроческих лет до взрослого возраста может быть значительной. Например, в продолжительном исследовании в Дунедине три четверти всех 21-летних молодых людей с психиатрическими диагнозами имели психическое расстройство ранее - при обследовании в возрасте между 11 и 18 года-ми.

Соотношение полов и возраст начала

Хотя детские службы психического здоровья имеют тенденцию принимать больше мальчиков, чем девочек, в эпидемиологических исследованиях не выявлено выраженных межполовых различий в общей частоте психических расстройств: до полового созревания расстройства встречаются чаще у лиц мужского пола, но после полового созревания справедливо обратное. Соотношение полов заметно различается в зависимости от типа проблем (см. вставку 3.4). При разных проблемах также заметно различается типичный возраст начала: некоторые проблемы обычно начинаются в самом раннем детстве, а другие проблемы взрослого типа гораздо чаще встречаются в возрасте тинейджеров (с 13 до 20), чем в предшествующие годы (см. вставку 3.5). Заманчиво предположить, что эти поразительные различия в соотношении полов и возрасте начала являются важными ключами к этиологии и патогенезу, но, к сожалению, эти ключи до сих пор почти совершенно не расшифрованы.

Вставка 3.4 Соотношение полов
Выраженное преобладание	Мужской ≈ женскому	Выраженное преобладание
мужского пола		женского пола
Аутистические расстройства	Депрессия	Специфические фобии,
	(препубертатная)	например, насекомых
Гиперактивные расстройства	Элективный мутизм	Дневной энурез
Расстройство поведения	Отказ от школы	Умышленное самоповреждение
/оппозиционное расстройство		(постпубертатное)
Подростковая преступность		Депрессия (постпубертатная)
Завершенный суицид		Нервная анорексия
Тикозное расстройство,		Нервная булимия
например, Туретта
Ночной энурез у старших детей
Специфические расстройства
развития, например,
расстройства речи и чтения

Вставка 3.5 Возраст начала
Типично раннее начало	Обычно начало в возрасте тинейджеров
Аутистические расстройства	Депрессия
Гиперактивные расстройства	Мания
Расстройства привязанности	Психоз
Элективный мутизм	Суицид и умышленное самоповреждение
Оппозиционно-вызывающее расстройство	Нервная анорексия и булимия
Тревожное расстройство в связи с разлукой	Панические атаки и агорафобия
Специфические фобии, например,	Злоупотребление психоактивными веществами
насекомых
Энурез	Подростковая делинквентность
Генерализованная недостаточная
обучаемость
Специфические расстройства развития,
например, расстройства речи и чтения

Этиология

Эпидемиологические исследования предоставили доказательства этиологической значимости психосоциальных, генетических и неврологических факторов. Чрезвычайно важное исследование психосоциальных факторов представляло прямое сравнение детей из трущоб старой части Лондона с детьми из маленьких городков и сельской местности острова Уайт. В репрезентативных выборках 10-летних из обоих районов в два этапа получали одни и те же показатели. В сравнении с детьми с острова Уайт, у детей из старого города была примерно в два раза выше частота эмоциональных расстройств, расстройств поведения и чтения. Эти различия можно было в основном объяснить тем, что в старой части города был повышен уровень следующих психосоциальных проблем: распад семьи, болезни и преступность родителей, социальное не-благополучие и высокая текучесть учеников и учителей в школах.

Эпидемиологические исследования близнецов и приемных детей указали на существенный генетический вклад во многие детские психические расстройства. Например, в случае аутизма, эпидемиологические близнецовые исследования показали очень высокую наследуемость «широкого фенотипа», включающего аутизм и более мягкие варианты. Генетические факторы, по-видимому, также играют значительную роль в аффективных биполярных расстройствах и устойчивой гиперактивности – и несколько меньшую роль в обычных поведенческих и эмоциональ-ных расстройствах детского возраста.

Детским психическим расстройствам часто сопутствуют сниженный интеллект и специфические расстройства обучения. И хотя эти связи хорошо установлены, лежащие в их основе при-чинные механизмы еще не ясны. В некоторых случаях психиатрические проблемы, такие как гиперактивность, могут мешать обучению. В других случаях фрустрация и стресс, вызванные проблемами при обучении, могут приводить к психиатрическим проблемам. В третьих случаях и поведенческие проблемы, и проблемы при обучении могут отражать действие какого-то «третьего» фактора – психосоциального, генетического или неврологического. Эпидемиологические исследования детей с врожденными и приобретенными расстройствами мозга выявили чрезвычайно высокий уровень сопутствующих психических расстройств – гораздо более высокий, чем у детей с хроническими внемозговыми заболеваниями, приводящими к сравнимой недееспособности и стигматизации. Это убедительное свидетельство прямой связи между мозгом и поведением, вероятно, неудивительно, если учесть ключевую роль мозга как вместилища разума.

Межкультурные различия

Эпидемиологические исследования, изучающие, различаются ли психиатрические профили детей в различных сообществах, в многонациональном обществе, несомненно, интересны и важны. Как еще можно определить, достаточно ли хороши службы для меньшинств? Кроме того, наши современные познания в детской психиатрии основаны почти исключительно на исследованиях белых детей, и для того, чтобы показать, применимы ли наши современные представления о классификации, этиологии, прогнозе, лечении и профилактике к детям любого происхождения, нужны межкультурные исследования. Важно помнить, что межкультурные различия в психическом здоровье детей происходят от многих факторов, включающих практику воспитания, физические и социальные последствия миграции, различный опыт расизма и нищеты, а также биологические различия. В этой области эпидемиологические исследования сделали несколько интересных находок. Например, в одном лондонском исследовании у детей, чьи родители родились в Индии, гиперактивность по данным объективных показателей активности и внимания была меньше, а по оценкам учителей – такая же или больше, чем в контрольной группе; это говорит о возможном искажении оценок, обусловленном национальностью. Другое лондонское исследование показало, что у афрокарибских детей в сравнении с белыми детьми расстройства поведения в школе встречались чаще, а расстройства поведения дома – не чаще. Одно из возможных объяснений этому – то, что деструктивное поведение черных детей в школе в большинстве случаев было реакцией, вызванной расизмом в школьной среде. В нескольких исследованиях из разных стран показано, что у детей мигрантов частота аутизма выше. Одно из возможных, но не доказанных объяснений этому избытку аутизма - что он является следствием пренатальных инфекций, вызванных вирусами, с которыми матери-эмигрантки в своей родной стране ранее не встречались. Даже из этих нескольких примеров ясно, что когда находят меж-культурные различия, нужно рассматривать много возможных объяснений.

Временные тенденции

Растущий массив эмпирических данных свидетельствует в пользу пессимистической точки зрения: с течением лет дела становятся хуже. Ясно, что поскольку диагностические критерии и ис-следовательские инструменты со временем изменились, трудно установить, действительно ли какая-либо конкретная проблема стала более распространенной, или же в настоящее время мы установили более низкий порог, или стали лучше распознавать проблемы такого рода. Учитывая эти методологические вопросы, тем не менее, кажется вероятным, что за последние 50 лет молодые люди стали больше подвержены поведенческим проблемам, преступности, злоупотреблению веществами, депрессии и суициду – проблемам, как известно, реагирующим на психосоциальные обстоятельства. Что касается расстройств приема пищи, то данные о реальном возрастании распространенности скорее предположительные, чем окончательные.

---

Авторские пособия по детской психологии от Logoprofy.ru!